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【中图分类号】 R473 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2008)- 05-0405-02 胸腔镜心脏外科被认为是自体外循环问世以来，是心脏外科领域里又一次重大技术革命，是 现代微创心脏外科的代表性手术。与传统的手术相比，胸腔镜微创心脏外科手术具有以下优 点：皮肤切口小(1～2cm)，不切断肌肉，无骨骼损伤，创伤小恢复快，手术后疼痛轻，术后 5～8天就可以出院，符合美容要求，费用低于传统心脏手术。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例,男8例,女10例，年龄3～38岁,平均30岁，体重 13～59kg,平均42k g，18例均根据体征、心电图、X线心脏平片、心脏彩超等检查而明确诊断，其中合并三尖瓣 轻度关闭不全3例,术前心功能均为(NYHA分级)II级。
1.2 手术适应症 年龄≥3岁，体重≥12kg，无重度肺 动脉高压，无胸膜炎病史、右胸腔无粘连［1］。
1.3 手术方法 采用单腔气管内插管,静吸复合全麻,仰 卧位，右侧垫高20～30度，右侧腹股 沟纵切口,长3cm,分离股动、静脉，股动脉插供血管，股静脉插引血管，建立周围体外循环 ，分别于右胸骨旁第4肋间、右腋中线第3肋间、右腋中线第7肋间各做长1～2cm小切口，胸 腔镜下确定右膈神经的位置，从右膈神经的上方切开心包,上至升主动脉根部,下至下腔静脉 根部，体外循环开始后,套带法阻断上、下腔静脉,于右心房壁缝2针牵引线,手术床调整到头 低位,平行房室沟切开右心房,直接缝合修补房间隔缺损15例,补片法修补房间隔缺损3例，在 缝闭房间隔前,膨肺使左心房充满血液排气,缝合右心房切口,开放上、下腔静脉,复温后,停 体外循环,拔出各插管,间断缝合心包切口，于入胸腔镜切口置胸腔闭式引流管。
2 术前护理
2.1 心理护理 胸腔镜下房间隔修补术是一项新技术,尚未被广大病人所 接受,故术前心理护 理犹为重要,针对病人的年龄、性别、文化程度、职业、性格等特点，采用通俗易懂的语言 ，讲解手术的优缺点、安全性、可靠性及疗效等，给病人以心理支持及心理疏导，消除疑虑 ，使其主动配合治疗。
2.2 健康宣教 术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽排 痰，使用手势图，告之吹气球的目的 ，以预防术后肺炎及肺不张，讲解手术过程、方式及注意事项，参观ICU的环境，解释有效 咳痰的重要性、床上大小便及使用呼吸机辅助、术后活动的必要性，指导术后功能锻炼。
3 术后护理
3.1 一般护理病人返回ICU后，护士主动向手术者、麻醉师、体外循 环师及手术室护 士了解手术方法、机械运转及心脏阻断时间，术中有无特殊情况及注意事项。
3.2 严密观察病情
3.2.1 循环系统监测 持续心电监护，严密的观察心律的性质和心率， 详细作好记录和描 记。严格有创动脉血压及中心静脉压监测，记录每小时出入量及尿量，保持尿量在1～2ml/( kg体重/h)。使用血管收缩或扩张药物时应用微量泵控制输入,视血压高低调节输入速度,应 特别注意避免血压波动过大而影响患者的恢复，对周围循环功能的观察：皮肤颜色、温度、 湿度、有无紫绀以及动脉搏动情况。
3.2.2 呼吸道的管理 术后呼吸机辅助呼吸，由于创伤 小，使用呼吸机时间较一般病人短，术后病人意识清楚，肌力良好，PaO2≥95%，2～4h后 可拔除气管内插管；因术中单肺通气， 可导致肺泡表面损伤，呼吸道渗出液增多，易造成肺部感染、肺水肿、肺不张的发生，因而 术后应重点加强呼吸道的管理，指导患者有效咳嗽及深呼吸,辅以超声雾化吸入，定时轻拍 背部，鼓励病人在深呼吸同时进行间歇性吸气咳嗽，促进痰液咳出；咳嗽时双手按住切口， 以免引起伤口疼痛；动员病人吹气球，促进肺扩张。合理应用抗生素，严格控制补液量及速 度，防止肺部感染及肺水肿的发生；本组病例无呼吸道感染等并发症。
3.2.3 伤口及引流液的观察观察伤口有无渗血，观 察引流液的量、颜色和有无气体逸出 ,是否在单位时间内突然增多；如连续3h多于4ml/kg时要及时报告医生,考虑二次开胸；本组 无二次开胸手术。
3.2.4 右下肢观察护理 术中体外循环在右侧股动静脉 插管,术后严密观察局部有无血肿、 渗血，右下肢的血运情况，如有水肿提示静脉回流不畅，如右下肢皮温较对侧低，肤色苍白 、皮温下降、足背动脉搏动减弱,提示动脉供血不足，立即报告医生；术后12h指导或协助病 人行下肢伸屈运动,以促进下肢静脉回流。
3.3 舒适的护理 术后造成不舒适的原因主要是疼痛、 管道刺激、肢体活动受限等，给予心理安抚、体位护理、疼痛护理。
3.3.1 心理安抚 病人清醒后给予心理安抚，告知病人 ：“手术成功，有医生、护士守在身边，请放心休息”，讲述管道的作用，关心体贴病人， 减轻心理紧张。
3.3.2体位护理 术后病人清醒后取半坐卧位，使肌 肉放松，病人感觉省力、舒适，有利于改善呼吸。
3.3.3 疼痛护理 各种管道放于合适位置，病情稳定尽 早拔除各种管道，避免牵拉引起的 疼痛，本组术后第一天拔除胸腔引流管、尿管、动脉测压管。于伤口小，未损伤肋间神经， 病人疼痛轻，时间短，本组病人术后疼痛时间1天，轻度疼痛17例，中度疼痛1例，用曲马多 肌肉注射后疼痛缓解。病人舒适度良好。
3.4 早期活动 术后引流管留置时间短,伤口小,故术后 1～2d拔除引流管后鼓励病人早期下床活动,以增进食欲,防止并发症,促进心肺功能的恢复， 指导病人功能锻炼，右上肢上举活动。
4 讨论
传统的手术方式需要完全劈开胸骨，手术结束时用钢丝合拢固定胸骨，但这种切口不仅易发 生愈合不良裂开和胸骨畸形，钢丝终生遗留在胸骨，而且手术切口大，给病人的美观、社交 与心理带来了严重的不良影响。与传统的手术相比，胸腔镜微创心脏外科手术具有创伤小、 恢复快、疼痛轻，住院时间短、符合美容要求，费用低于传统心脏手术等优点且心脏不停跳 ，减少损伤；但胸腔镜手术经右侧胸腔完成，术中可能对右肺造成损伤，故术后要加强呼吸 道护理，预防肺功能不全发生，注意观察心电图，排除心律失常；而且因为该术式是新技术 ，一定要做好病人的心理护理及健康教育。
参考文献
［1］王跃军,程云阁,邓海青,等.胸腔镜下心脏不停跳房间隔缺损修补术［J ］.广西医科大学学报,2007,24（1）:38-39
(收稿日期 2008-06-21)(编辑 何 俐)
