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[摘要] 以胸腔镜技术为代表的微创手术技术目前已在普胸外科中得到广泛应用。在更新的微创手术器械陆续出现的今天,微创手术技术也已开始在心脏外科领域得以广泛应用,但微创手术在心外科领域目前亦面临许多亟待解决的问题,且手术疗效亦未得到完全认可。作者就微创手术在心脏外科中的应用、手术切口的选择、手术疗效等研究进展作一综述。
［关键词］ 电视胸腔镜技术； 微创心脏手术； 综述
［中图分类号］ R654.2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0244-04
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.043
1 前 言
20世纪90年代,电视成像技术及冷光源技术的出现及在医学上的广泛应用,以及腔镜用直线型缝合器等器械的诞生促进了胸腔镜技术的飞速发展。目前，胸腔镜技术已广泛应用于普胸外科各个领域中。有代表性的手术包括肺叶切除、食管切除等,更为复杂的支气管袖状成形肺叶切除都已见在胸腔镜下完成的报道［1］。胸腔镜肺叶切除联合淋巴结清扫术符合肿瘤治疗原则已写入美国癌症治疗网(NCCN)早期原发性肺癌的诊疗指南。
微创手术技术在心脏疾病的治疗中有着诸多的限制,首要的问题是微创手术所带来的狭小的操作空间与心脏手术所需要的充分心内结构显露之间的矛盾。近年来,体外循环插管设计的改进及为微创手术所专门设计的手术器械逐渐应用于临床,另外,胸腔镜这一通过微创切口便可直接清晰地显露心内结构的器械的应用,为心脏手术的微创治疗带来了新的契机［2］。
胸腔镜在心脏外科的应用最早见于1994年。Benetti等［3-4］在左或右胸前做6~8 cm手术小切口,行胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术,取得了较为满意的效果。目前,在心脏外科领域,胸腔镜已经应用于房、室间隔缺损，Ebsten畸形［5］，瓣膜置换和冠脉搭桥等手术中。
广义上的微创心脏手术与标准胸骨全劈开以及经上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环不同,而是通过小切口、非胸骨全劈开、全胸腔镜下操作，甚至外科手术机器人辅助操作,以减少创伤的手术路径,避免或减少体外循环、阻断主动脉和心脏停跳等非生理状态对人体的损伤。(1) 小切口手术：通过针对性设计的小切口为手术入路,在保证手术部位内部结构暴露的前提下进行手术治疗。(2) 胸腔镜手术：利用胸腔镜显露手术部位的内部结构,再利用经过特殊设计的手术器械,仅需要在胸部行长约2 cm左右的切口,全部依赖手术器械通过小切口在胸腔镜下行手术治疗。(3) 杂交手术：是上面两种手术方法的结合,仍然利用针对性设计的小切口,但在胸腔镜的辅助下行手术治疗。胸腔镜本身一方面可提供足够的光源来充分照亮手术视野,另一方面通过放大手术局部,清楚地显示出心内结构。(4) 机器臂辅助微创手术：具有7个自由度的机器人手臂可以模拟人手的形状和功能,术者通过在控制台观看监视器所显示的手术部位的情况,操纵手柄对每一个复合运动进行高度敏感的控制。机器人手术在不影响手术显露的前提下,可最大程度地减少损伤程度、增加美容效果,是未来心脏外科发展的方向。
2 手术切口选择
标准心脏手术行胸骨正中完全劈开,此切口可以很好得显露心脏及大血管，但其存在创伤大,术后瘢痕明显,且破坏胸廓稳定性等缺点。自20世纪90年代以来,依据心脏手术部位、要求的不同,设计了许多胸部微创切口。
2.1 经肋间路径
男性或儿童可经右前外侧胸部切口,通常选择第四肋间进胸,切口长约15 cm。女性可沿右乳房下作弧形切口。如有必要,可取上一根或下一根肋骨以扩大切口。该切口无需纵行劈开胸骨,不破坏胸廓稳定性,术后恢复较正中切口快,胸骨骨髓炎发生几率较小,疼痛轻,瘢痕较小；缺点在于主动脉插管较困难。经此切口可行二尖瓣置换、上腔静脉和肺动脉分流术、冠脉搭桥(右冠脉)等手术。
2.2 经胸骨旁路径
一般选择右侧胸骨旁路径,手术切口为右胸骨旁第二肋间下缘1 cm至第四或第五肋间上缘,长约10 cm。术中切断第三及第四肋。此切口可行二尖瓣或主动脉瓣手术,手术本身不损伤胸骨,缺点在于下腔静脉插管困难,且术野暴露差,应用较局限。
2.3 部分胸骨劈开
依据手术部位不同,可行上部胸骨部分劈开或下部胸骨部分劈开。胸骨上段部分劈开,上起自胸骨切迹,下至第三或第四肋间,于第三或第四肋间横断胸骨,置入小儿胸骨撑开器。必要时亦可下延切口扩大显露。此切口可充分显露升主动脉、上腔静脉、右心耳、部分右心房及左房顶部。胸骨下段部分劈开,下自剑突根部,上至第二肋间水平,胸骨于第二或第一肋间处横断。此切开接近正常心脏手术切口,可完成各类心脏瓣膜置换、成形等。
2.4 右腋下小切口
取右腋中线至腋前线纵行切口,长7~10 cm,可于第三肋间或第四肋间进胸。该切口不损伤胸骨、不破坏胸骨稳定性、术后恢复快、感染率低,且由于此切开不损伤乳内动脉,如果患者今后需要行冠脉搭桥,可以提供良好的血管来源。在微创手术器械的帮助下,可经过此切口行瓣膜置换、房颤射频消融、房室缺修补等手术。
需要指出的是,并非所有患者都适合于微创小切口。需慎用微创小切口的病例包括：严重的胸廓畸形及既往有右胸手术病史；二尖瓣病变合并主动脉瓣病变且需同期行手术治疗以及多支的冠状动脉病变,术前心功能IV级或有低心排血量者,高龄(>70岁),严重心功能不全或合并肝肾功能不全者；过度肥胖等［6］。
除了以上常见微创小切口以外,近年来已有作者报道完成了全胸腔镜下行瓣膜置换、房室缺修补等手术,其手术切口选择为：右胸骨旁第4肋间为第一操作孔,长约1.5 cm,可入下腔静脉阻断带及操作器械；右腋中线第三肋间为第二操作孔,长约1.5 cm,可入上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻断钳、上腔静脉插管及手术操作器械。右腋中线第七肋间为胸腔镜入口,长1~2 cm,入胸腔镜导鞘、胸腔镜及左心引流管。手术对象的选择上,应在年龄50岁以下,有微创手术要求者；病例选择上应选择相对简单的先心病,如继发孔房缺、膜周型及干下型室间隔缺损,单纯二尖瓣或主动脉瓣病变。另外应选择右胸腔、心包腔无严重粘连,心功能Ⅲ级以上,股动静脉等大血管无病变、畸形者［7］。
3 体外循环的建立方法
在通过某些胸部微创小切口行心脏手术时,仍可通过小切口行传统上、下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，但在全胸腔镜心脏手术中操作困难,因而采用“闭式体外循环”技术(Port-Access技术)［8］。所谓闭式体外循环,一般指股动静脉人工转流。由股静脉插管至下腔静脉或右心房,引流出的血液通过人工心肺系统注入股动脉。1998年,Robin利用经皮股动静脉体外循环及电视胸腔镜辅助技术完成了1例对装有心脏起搏器的感染性心内膜炎患者的三尖瓣置换术,取得不错的疗效。早期胸腔镜心脏手术建立体外循环时一般通过股动、静脉插管,或股动、静脉,上腔静脉插管,或股动、静脉,上腔静脉不插管而阻闭上腔静脉建立体外循环。目前依据病种、手术方式、病人年龄、体重等方面的不同,全胸腔镜胸壁打孔心脏手术的体外循环建立不尽相同。对于体质量>35 kg者,采用右侧股动、双极股静脉插管：右腹股沟处纵切口,长2~3 cm,分离解剖股动、静脉。双极股静脉插管,一极在下腔静脉,另一极经右心房至上腔静脉。对于体质量 4 微创心脏手术疗效及分析
近年来技术的进步使得心脏手术方式发生了很多变化,更好的图像显示技术能够允许心外科医生更好地观察心脏的细微结构,并以此为基础进行更为细微的、对患者损伤更小的手术。
2005年美国俄亥俄州辛辛那提大学医学院Wolf等［10］首先报道，胸腔镜下双侧肺静脉隔离和左心耳切除术治疗房颤,取得了房颤转复率91.3%、术后随访无肺静脉狭窄、且术后不需服用抗心律失常药物的良好疗效。Sagbas等［11］于2007年报道了26例微创手术治疗房颤,其总治愈率为80%,其中18例永久性房颤患者治愈率72%,6例阵发性房颤治愈率100%。
在小儿先心方面的研究中,王跃进等［12］总结了胸腔镜下86例小儿先天性心脏病病例,其中包括房缺45例,室缺35例,右室双腔心合并室缺2例,房缺合并部分性肺静脉异位引流4例。手术无一例死亡,术后复查心电图无房室传导阻滞,心超见房间隔及室间隔无残余分流。
Angelini等［13］在1996年率先报道联合应用小切口心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass graft, MIDCABG)、经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)及支架植入术成功治疗6例多支冠状动脉病变患者(Hybrid技术)。既保证LAD远期通畅率,又达到完全再血管化。国内王东进等［14］报道7例行Hybird技术治疗患者,术后均未输血,无二次开胸,术后心绞痛均缓解,术后平均随访38月,患者无死亡,无心脏相关事件发生,无再次血运重建。
在胸腔镜下瓣膜置换手术方面,程云阁等［15］总结了56例全胸腔镜下二尖瓣置换术,手术无死亡,术后早期心胸比率、左房左室内径均明显改善,病人临床症状减轻,术后随访1~12个月,病人临床症状消失,心胸比率、左房及左室内径比术后早期进一步缩小,且无死亡。
依据目前手术资料,微创小切口心脏手术,甚至全胸腔镜下心脏手术,与常规心脏手术相比,患者术后住院时间、胸腔引流量、术后输血量等方面并无明显差异。虽然总手术时间长于常规心脏手术,但术后入住ICU时间短于常规心脏手术。电视胸腔镜体外循环下心脏手术操作比较复杂,体外循环转流时间及主动脉阻断时间长于常规开胸组,国外报道转流时间比常规心内直视下转流时间长25%［16］,国内近年来报道两者之间并无显著差别。一般认为体外循环转流时间及主动脉阻断时间之所以长于常规开胸组,与微创手术操作熟练程度有关。在熟练操作的基础上,体外循环转流时间及主动脉阻断时间较常规开胸组并无明显差异。总体而言,微创手术在短期疗效上与常规心脏手术相比并无明显差别［17］。另外微创手术本身还具有创伤相对较小、切口美容功能、术后恢复较快等方面优势,值得进一步研究应用及推广。
应该指出,为不影响手术操作,微创心脏手术中采用双腔气管插管左肺单肺通气,或单腔气管插管低潮气量高频率通气,使右肺萎陷,如此导致术中低氧高碳酸血症较为常见。另外，微创手术止血较普通心脏手术困难,术中及术后出血相当凶险，必要时必须扩大手术切口以确切止血。在早期全胸腔镜下手术操作不熟悉的情况下,实施胸腔镜辅助小切口手术或许是正确的决策［18］。
5 结 语
任何一项手术的根本目的在于其安全性及疗效,微创并不是手术的目的,也不是手术的要求。微创心脏手术作为一项较新的技术,近年来在胸腔镜以及各种与微创配套的手术器械逐渐应用于临床的基础上,取得了较大进步，但因其本身局限性,仍需要更多的微创手术器械创新及经验积累。
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