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[摘要] 经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的技术目前已比较成熟,国内外学者对这方面均有报道,手术成功率、术后并发症与股动脉对比均无明显差异。然而,经桡动脉行左主干病变介入治疗,尤其是无保护左主干病变的介入治疗,仍缺乏大规模、多中心的随机对照研究,其安全性、可行性及有效性均没有十分明确的数据。作者通过总结国内外近几年有关经桡动脉途径行左主干病变介入治疗的相关文献,对经桡动脉途径行冠状动脉左主干病变介入治疗的安全性及有效性进行探讨。
［关键词］ 桡动脉途径; 左主干病变; 经皮冠状动脉介入治疗； 综述
［中图分类号］ R543.399 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0241-04
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.042
目前,临床上对于冠状动脉单支病变或者非弥漫性病变的双支病变［1］,大多采用经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)。近几年发展起来的经桡动脉途径介入治疗,以其病人舒适感增强、住院时间缩短、血管入路出血并发症少［2］等优势,得到了广泛应用［3］。但是,左主干病变(left main coronary artery disease,LMCA)具有特殊性,其介入治疗开展缓慢,尤其是经桡动脉途径行介入治疗。
1 LMCA的特殊性及经桡动脉途径行LMCA介入治疗面临的问题
1.1 LMCA的特殊性
左主干支配着整个左心系统的血供,一旦血流阻断时间较长(如球囊扩张时间较长),就容易发生室颤、心跳骤停等严重的并发症,所以其介入治疗具有很高的危险性,尤其是无保护LMCA(unprotected LMCA, ULMCA)(通常指不存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环)［4］的介入治疗。
1.2 经桡动脉途径行LMCA介入治疗面临的问题
很多情况下,LMCA介入治疗后需要主动脉球囊反搏等进行支持,而主动脉球囊反搏需要的血管入路较大［5］,相对较细小的桡动脉通常不适合；对于很多LMCA合并其他病变的患者,可能血管斑块钙化而且迂曲严重,需要切割旋磨,或者合并前三叉病变需要采取特殊的支架植入技术如crush等,较小的桡动脉6Fr鞘通常难以实现［5］。所以,LMCA介入治疗,通常采用股动脉途径进行,桡动脉途径难度高,风险大,病例有限,直接导致此技术成熟缓慢。既往ACC/AHA/SCAI或欧洲医学会等发布的指南中,均把冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting, CABG)作为LMCA的首选治疗措施,而介入治疗被列入Ⅲ类推荐,除非患者有手术禁忌证［6］。
2 经桡动脉途径行LMCA介入治疗的现状
很多单纯的LMCA(开口、体部)病变,或者急性左主干闭塞不能进行急诊搭桥的患者,甚至一部分LMCA合并双叉、前三叉或者三支病变的患者［7］,由于具有外科手术禁忌证,或者是患者自身的选择,进行了介入治疗。对于术前评估属于非高危的患者,考虑到桡动脉途径具有的优势,介入医师通常会选择经桡动脉途径。最近,很多资料已经证明了经桡动脉途径LMCA介入治疗的安全及可行性［8-9］。
3 经桡动脉途径行LMCA介入治疗的安全及可行性
3.1 手术整体过程
在手术整体过程方面,目前对于单纯LMCA的经桡动脉介入治疗的手术全程的数据还很少,以下主要是经桡动脉行全部冠状动脉介入治疗的手术持续时间、术中放射暴露量、对比剂的使用量等情况。
2004年Ziakas等［10］的研究显示,桡动脉、股动脉两种途径的患者在平均EF值、隐静脉病变位置、病变类型中均没有显著差别(P>0.05),在透视时间、手术时间、对比剂的使用量、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用率、支架植入率均类似。Sanmartin等在2006年报道的一个包括304个曾经进行过旁路移植的病例的单中心回顾性研究,其中151名是经桡动脉途径行介入治疗(其中133例经左桡动脉),154例经股动脉途径,桡动脉与股动脉对比,手术全程时间(41±22)vs(40±23)min,X线透视时间(15±10)vs(18±13)min,对比剂使用量(180±64)vs(192±73)ml,都无明显差异。Lehmann等最近的报道显示,784例患者放射时间桡动脉组较股动脉组较长(P=0.036),但放射剂量一致(P=0.149),对比剂使用量P=0.630。Mann等［11］报道了一个单中心的观察性研究,手术全程时间股动脉与桡动脉对比(57±22)min vs(44±22)min,P0.05）。Hsueh等［16］在2008年报道的131例ULMCA患者的回顾性研究,116例(88.5%)为经桡动脉途径,15例(11.5%)为经股动脉,两者手术成功率分别为98.3%（114/116）和93.3%（14/15),差异无统计学意义（P=0.876）；而他们在2010年的报道［17］显示,股动脉与桡动脉的手术成功率分别为97%和96%（P=0.57）。Sheiban等［18］在2009年报道了LMCA合并前三叉病变患者PCI后的短期及长期随访结果,14例(52%)是明显的左主干末端狭窄合并明确的左前降支开口狭窄等情况,手术成功率96.3%(26/27),8例病人植入了裸支架,26例病人植入了药物涂层支架。这其中,主干单支架策略应用在了11例人(40%),T支架技术9例人(33%),V支架技术6例人(27%)。
综上所述,经桡动脉途径行LMCA的介入治疗,包括复杂LMCA,手术成功率较高,与股动脉途径无明显差别,且随着桡动脉途径技术的广泛应用,操作者的经验逐渐累积,其成功率会越来越高,有较好的安全性及可行性。
3.3 术后短期内血管并发症的发生率
目前亦没有主要针对LMCA的血管入路并发症的数据统计,以下主要是对冠脉介入治疗(包括左主干)在术后短期内血管并发症发生率的统计。
Hsueh等［16］在2008年报道的131例ULMCA的回顾性研究,116例(88.5%)经桡动脉,15(11.5%)经股动脉治疗,两者血管并发症发生率分别为1.9%和26.6%（P ［7］ HUSSEIN H, FANG H Y, WU C J. Transradial complex left main trifurcation intervention［J］. Catheter Cardiovasc Interv, 2010,76(5):679-683．
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