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【关键词】 大面积脑梗死;多器官功能障碍综合征;护理分析 老年患者由于老龄各脏器生理功能均下降,再者存在高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等多种基础疾病,当出现急性大面积脑梗死后易诱发多器官功能障碍综合征(MODS),死亡率增高,为提高护理质量降低死亡率,回顾性分析46例老年大面积脑梗死并发MODS患者护理经验,进行总结分析,具体如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2004年9月至2009年3月在我院神经内科46例住院患者,纳入标准:①大面积脑梗死经CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断[1];②MODS诊断符合机体遭受感染或非感染因素的严重打击(24 h)后循序出现2个或2个以上器官功能障碍,并达到各自器官功能障碍的诊断标准[2]。均于发病当天至3 d内入院。③其中男34例,女12例;年龄65～89岁,平均78.5岁;急性大面积脑梗死前无明显器官不全表现。 本组病历符合上述标准,并排除入院后24 h死亡的病历。
1.2 临床表现 46例患者中累及2个以上器官功能不全者21例,累及3个以上器官功能不全者15例,累及4个以上器官功能不全者10例。35例合并呼吸功能不全;32例合并心功能不全;25例肾功能不全;18例合并应激性溃疡出血;肝功能受损10例;7例合并DIC 。器官功能不全的顺序为:呼吸衰竭、心功能不全、应激性溃疡、肾功能不全。临床转归:救治存活15例,好转率32.61%;死亡31例,死亡率67.39%。
1.3 护理措施 采取预防为主防治结合的治疗护理原则。加强急救及预见性护理。
1.3.1 原发病的观察与护理 有效救治急性大面积脑梗死,及时有效降低颅内压,严密观察病情,采用多功能监护仪,进行多系统综合监护,包括呼吸、循环及意识、瞳孔、肢体活动情况的变化、生命体征等监测。如观察到患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加深、血压急剧上升、脉搏变慢或出现一侧瞳孔散大,对光反射迟钝等脑疝前驱症状,立即通知医生抢救;对有肢体活动障碍或大小便失禁的患者加强基础、生活、安全护理,协助翻身,预防压疮,及时更换被污染的床单,衣物,保持床单元整洁,设床栏防坠床;禁食的患者予静脉补液,必要时予留置胃管行鼻饲以保证营养的供给。
1.3.2 呼吸道支持与管理 观察患者呼吸的频率、节律、深浅,有无呼吸暂停。进行持续无创指脉氧监测,定期检验动脉血气分析。根据病情予鼻塞或鼻导管吸氧,纠正、改善低氧血证和或CO2潴留。一般氧浓度在30%～35%。保持氧饱和度大于90%。老年人肺部感染并发多脏器功能衰竭死亡率高[3]。因此要改善通气,保持呼吸道通畅,促进排痰预防肺部感染。本组患者多为意识障碍不能自行咳痰者,且痰液黏稠不易排出,予0.9%氯化钠注射液10 ml+盐酸氨溴索粉针30 mg或10%氯化钠注射液10 ml,2~3次/d氧气超声雾化吸入20 min后叩背进行不定时电动吸痰护理。注意观察痰液的性状、颜色及量如发现痰液增多且伴体温上升趋势,应考虑有呼吸道感染,应及时报告医生及时处理。
1.3.3 循环系统监测 予24 h心电监测和动态血压监测。急性期为保持脑灌注,一般血压维持在150~180/90~120 mmhg,过高考虑颅内压增高,过低可能出现休克。观察心率、心律及血压的变化及时发现心律失常、血压异常报告医生及时处理。及时准确采集送检血常规、电解质、心肌酶谱。必要时行CVP监测等,以了解病情动态变化指导抢救。根据病情有计划地安排每日输液序,控制静脉输液速度,一般30～40滴/分。准确记录24 h出入量,注意保持出入量平衡,减轻心肌负荷,避免紧张、兴奋、进食过饱、感染、用力排便等。
1.3.4 加强胃肠功能的保护防治应激性溃疡 应激性溃疡是脑卒中最常见的并发症之一。临床以呕吐咖啡样物或解柏油样便,胃液或大便潜血试验阳性者,均可诊断为应激性溃疡[4]。在护理上要严密观察患者的血压及呕吐物性质、量、颜色,如发现患者呕吐咖啡色液体或解黑便时,则提示并发有溃疡出血,应立即报告医生。严密观察血压、尿量、脉搏、皮肤与甲床色泽;必要时予持续胃肠减压,冰盐水洗胃;作好定血型交叉配血、输血准备,防止失血性休克。
1.3.5 注意监测肾功能和加强泌尿系统护理 观察并准确记录尿量,定时监测尿比重,肌酐、尿素氮、血渗透压与血钾的变化。有肾功能不全时,控制入量,加强利尿,改善肾功能。留置导尿管者按医嘱进行膀胱冲洗。加强会阴和尿道口的护理;定期采集送检尿常规及培养;以了解有无泌尿系感染。注意观察药物的不良反应。应用甘露醇时,应警惕急性肾功能衰竭(ARF)的发生,发现其他原因不能解释的少尿血清肌酐升高时,即提示出现肾损害的表现,应立即停用甘露醇,改用其他脱水剂,同时热敷双侧肾区[5] 。
1.3.5 肝功能的保护及监测 观察患者意识、生命体征的变化和颜面、巩膜有无黄染,肝区有无压痛;有无腹水。定期监测肝功能变化,提示出现肝功能损害时及时采取护肝措施:静脉应用护肝药物;清洁胃肠道,使用抑制肠菌生长的药物,减少氨的产生。
1.3.6 其他
预防压疮及营养支持,予使用气垫床,定时翻身拍背加强基础护理,有效预防压疮。通过胃肠内、外营养支持保证足够的能量供应,维持水电解质酸碱平衡。长期完全胃肠外营养支持易引起静脉导管感染,应加强导管护理,配制、更换液体时要严格无菌操作;除禁食的患者予静脉补液完全静脉营养外,均尽早予留置胃管鼻饲进行胃肠内营养以保证营养的供给,维持水电解质平衡。鼻饲者加强口腔护理。糖尿病患者须同时防治高血糖,予胰岛素控制并动态监测血糖水平。行每两小时或三餐前、后微量血糖监测。
2 体会
大面积脑梗死通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致,表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹[1]。老年患者因由于老龄、各脏器生理功能均下降,再者存在高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等多种基础疾病,一旦出现大面积脑梗死容易出现呼吸、循环泌尿等系统功能障碍,即出现MODS,加之卒中后往往会出现意识、语言障碍,使患者与医务人员交流障碍,早期一些症状容易被忽略。因此对着类患者护理人员一定要掌握如何去观察病情变化,掌握重要监护仪的使用及各项生理指标的监测数值,力争将各种危险因素消除在萌芽状态,减少MODS的发生率。老年大面积脑梗死患者并发MODS患者,病变十分凶险,变化极快,病死率高,治疗护理难度非常大。患者死亡与衰竭的脏器数目密切相关,衰竭的脏器数目越多,病死率越高[6]。本组病历病死率与患者年龄,受累脏器功能不全数目呈正相关。在护理老年大面积脑梗死并发MODS患者时,护士只有具备系统扎实的神经专科及重症急救知识,才能在护理过程中提高责任感和警觉性掌握病情,进行预见性护理,及时为医生提供可靠的病情信息做出正确的诊断和治疗。对急性大面积脑梗死患者,在积极治疗原发病及基础病的同时,应采取对肺脏、心脏、胃肠道、肝、肾脏器功能的保护及监测;加强病情观察及时做好专科护理基础、生活、安全心理护理,可有效地预防和纠正MODS,减少急性大面积脑梗死并发MODS的发生,降低急性大面积脑梗死并发MODS患者的死亡率。
参 考 文 献
[1] 贾建平,崔丽英,王伟.神经病学.人民卫生出版社,2008,6:178-180.
[2] 宿英英.神经系统急危重症监护与治疗.人民卫生出版社,2005,2:466.
[3] 杨雪梅,杨杰,刘茜.重症脑卒中合并肺部感染致多脏器功能衰竭临床分析,海南医学,2007,18(10):68.
[4] 于双弟,秦慧群.脑出血并发应激性溃疡的观察和护理.华夏医学,2007,20(2):365.
[5] 姬社阁.急性脑血管病并发肾功能衰竭的护理.医药论坛杂志,2007,28(6):125.
[6] 宁军,黄卫华,黄工江,等.床边连续性血液净化在抢救急性急性肾功能衰竭及多器官功能障碍综合征中的应用.内科,2008,3(3):391-392.
