【www.zhangdahai.com--统战民宗公文】
[关键词] 老年; 肺炎; 预防 [中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-36-02
随着我国社会进入老龄化,及长期抗炎药物的不合理应用,细菌耐药性的不断提高。老年肺炎已成为老年人常见的死亡原因,抗炎药物治疗老年人肺炎的作用将更加有限。因此从老年肺炎流行病学、易感因素、病原菌特点来讨论老年肺炎并提出老年肺炎的相关预防措施是很有必要的。
1 流行病学
老年肺炎分为社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关肺炎(VAP)和卫生保健相关肺炎(HCAP)。
1.1 社区获得性肺炎(CAP)
全美每年有200～400万CAP患者。65岁以上人群的CAP的发病率为55.6%[1]。国内缺少流行病学资料。已有研究发现>65岁的CAP男性危险因素:吸烟、COPD病史、心脏病发作史。女性危险因素:COPD病史、高血压、糖尿病。Fine研究发现年龄大于65岁本身不可能是引起老年肺炎发病率和死亡率增高的最重要危险因子,但有可能使老年人易处于基础危险状态[2]。
1.2 医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关肺炎(VAP)
HAP发病率为5～15/1000个床位日。机械通气的患者HAP的发病率是未行机械通气的6～20倍,是第二种常见的医院获得性感染,占总感染率的18%,死亡率50%。一项对HAP/VAP肺炎危险因子的多变量分析发现:年龄>65岁、气管插管患者(抑制咳嗽反射及黏液纤毛清除能力受损)、慢性肺部疾病、营养不良、意识抑制水平(致吸入危险因素增加)、新近胸腹部手术史、宿主防御功能受损、接受免疫抑制剂治疗、污染的呼吸治疗装置(复苏气囊、湿化器、雾化吸入器、听诊器)、重复插管等危险因子。
1.3 卫生保健相关肺炎(HCAP)
感染是长期托老机构的老年人的发病率及死亡率升高的重要原因。肺炎占总感染的15%～50%。一项研究证实长期托老机构肺炎的发病率69‰～115‰。有人将长期托老机构获得性肺炎与CAP进行比较发现:前者有糖尿病和心血管病的居多,后者为慢性阻塞性肺病史和吸烟史居多。长期托老机构获得性肺炎者年龄高、死亡率高更明显,相关危险因子的多变量分析:难以判断口咽分泌物、健康状态恶化和异常事件(骚乱、焦虑、跌倒)是最重要因子。
2 易感因素
一般认为老年人发生肺炎的危险因素大致分为:降低机体防御能力的因素和增加暴露于细菌机会的因素。这些因素的共同作用致使呼吸道病原体感染。虽然已知老年人感染导致死亡常是因为IgG水平降低、淋巴细胞减少等,但目前仍没有有效的措施来逆转这些年龄相关改变[3]。已证实:年龄大于65岁、吸毒、酒精中毒、哮喘、皮质激素治疗、免疫抑制剂治疗、HIV、肺外感染、心脏病、肾衰、白细胞异常(>20000/dl, 4.2 加强营养支持
营养不良严重损害肺的防御和免疫功能,影响治疗及预后。应注意全身状况和各脏器功能的调整,维持出入量的平衡,防止水、电解质、酸碱平衡失调及重要脏器的功能衰竭。给予高热量、高维生素饮食,并酌情静脉补充氨基酸、白蛋白、新鲜血浆等。鉴于老年人免疫功能减退,可给予免疫增强药物,如胸腺肽、人体丙种球蛋白等,以加强病原体的杀灭作用。
4.3 积极治疗基础疾病,防治并发症
老年人合并基础疾病多,治疗以综合治疗为主。定期体检,检测肝肾功能、血脂,注意血压、血糖情况。院内患者严密生命体征监测,注意血气、水电解质及酸碱平衡情况。防止药物的毒性反应出现,警惕多脏器功能衰竭的发生。
4.4 疫苗预防
(1)接种流感疫苗及肺炎球菌多糖疫苗。老年人有基础comorbid疾病及免疫功能低下者均可接种上述疫苗。肺炎球菌多糖疫苗预防老年人肺炎球菌血症有效可靠,但对老年肺炎中更加常见的非菌血症性肺炎的预防作用并不理想。(2)呼吸道合胞病毒(RSV)疫苗的研究及发展已被WHO列为全球最优先发展的疫苗之一。目前RSA疫苗研究主要集中于亚单位疫苗、减毒活疫苗、DNA疫苗等。RSA自然感染不能产生完全且持久的保护作用,所以研制其疫苗的主要现实意义是预防此病毒的下呼吸道疾病。近年来,对肺炎衣原体(Cpn)免疫性和病理学的分子与细胞基础的最新认识以及基因研究对Cpn代谢的新认识,将有助于肺炎衣原体减毒活疫苗的成功研制[8]。另外,在2002年初,有报道称美国已成功合成了抗金黄色葡萄球菌的疫苗。革兰阴性杆菌在老年肺炎中致病率的增加,预防接种的研究方向有必要向革兰阴性杆菌(假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌)疫苗方向发展。
[参考文献]
[1] 白春学,陈雪华. 呼吸病诊治纲要和质控要求[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:156-169.
[2] 张光明,王仁凡. 老年肺炎预防的研究进展[J]. 国外医学:社会医学分册,2003,20(1):3.
[3] 钱淑文. 调节吞咽和咳嗽反射预防老年人肺炎[J]. 国外医学:老年分册,2002,23(5):195.
[4] 姚魁武,李建生,马利军,等. 老年肺炎营养状况探讨[J]. 北京中医药大学学报,2003,26(4):72-74.
[5] 侯恕. 呼吸病的营养支持[J]. 中华结核和呼吸杂志,1996,19(3):133- 135.
[6] Kakayma K. ACE inhihitor and swallowing reflex[J]. Chest,1998,113(5):1425.
[7] Nakagawa T,wada H,Sekizama K,et al. Amantadine and pnumonia[J].Lancet,1999,353:1157.
[8] 吴向辉. 肺炎衣原体疫苗研究进展[J]. 国外医学:免疫学分册,2002, 25(1):50-53.
(收稿日期:2009-11-05)
