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【摘要】目的：探讨新生儿呼吸机相关肺炎（VAP）的病原学和药物敏感情况，指导临床用药。方法：符合VAP诊断标准的31例患儿的气道分泌物培养和药敏试验进行回顾性分析。结果：16例痰培养阳性，共检出细菌23株，其中革兰阴性杆菌12株，球菌6株，霉菌5株。结论：VAP的病原菌以革兰阴性菌为主，对亚胺硫霉素较敏感，其次为环丙沙星、头孢吡肟。混合感染和多重耐药是VAP的病原学特点。
【关键词】新生儿；呼吸机相关肺炎；病原菌
文章编号：1009-5519（2008）18-2721-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
随着医学的发展，呼吸机在新生儿疾病中的广泛应用，新生儿呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率越来越高，VAP的治疗成为新生儿病房中的一个重要问题。为了解新生儿VAP的病原学和药敏情况，对我院2002~2007年收住新生儿使用呼吸机治疗符合VAP诊断标准的31例患儿的气道分泌物的培养和药敏试验进行回顾性研究，旨在指导临床更加合理地应用抗菌药物。
1 资料与方法
1.1 临床资料：以我院2002~2007年度符合VAP诊断标准的31例患儿为研究对象，开始机械通气年龄20分钟~23天，平均日龄为2.85天，胎龄32+5~42+2周，平均为36.8周，产重1 445~4 135 g，平均2 555.6 g，机械通气时间2~10天，平均3.06天。男21例，女10例，足月儿24例，早产儿7例；通气持续时间2~4天28例；超过4天3例。住院2~25天，平均9.32天。
1.2 方法：VAP患儿取深部气管分泌物，作细菌培养及药物敏感试验。
2 结果
2.1 治疗与转归：VAP 31例，治愈17例，好转8例，死亡1例，放弃5例。
2.2 通气持续时间与痰培养结果：通气持续2~4天共28例，痰培养阳性11例(占39.3%)；通气时间超过4天共3例，痰培养阳性2例(占66.7%)。
2.3 细菌培养结果及分类：31例VAP中细菌培养阳性16例，其中6例为混合感染，其分离出的细菌23株，其中革兰阴性杆菌12株（52.2%），革兰阳性球菌6株（26.1%），真菌5株（21.7%）。
2.4 病原菌分布及药物敏感试验结果见表1~3。31例VAP中16例痰培养阳性患儿的病原菌情况：鲍曼不动杆菌5株，洛菲不动杆菌2例，阴沟肠杆菌2例，肺炎克雷伯菌2例，嗜麦芽黄单胞菌1例，草绿色链球菌3例，表皮葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌1例，白色念珠菌2例，酵母样真菌1例，光滑念珠菌1例，白假丝酵母菌1例。
3 讨论
VAP是机械通气的常见并发症，其发病机制与多种因素有关，主要包括呼吸道与全身防御机制受损，口咽部定植菌“误吸”，胃十二指肠定植菌逆行和易位吸入，细菌生物被膜形成等。VAP致病菌可来源于宿主的内源菌群，也可来源于医疗器械、医务人员等。早期VAP是口腔分泌物吸入所致，致病菌是移位菌，为减少病原菌吸入，只要没有医疗上的禁忌，应尽量给予间断肠道喂养[1]；而晚期VAP多为院内致病菌，并引起多种细菌的混合感染[2]，本组病例混合感染6例，多为通气时间超过4天，因此机械通气时应严格执行无菌技术，尽量使用一次性材料，减少院内致病菌感染的机会。
有文献报道[3]VAP的病原体以革兰阴性杆菌为最多，这可能与下呼吸道定植菌以革兰阴性菌为主有关。本组病例呼吸道分泌物培养也以革兰阴性杆菌为主，主要是鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、洛菲不动杆菌等条件致病菌。细菌培养显示革兰氏阴性杆菌对亚胺硫霉素、头孢吡肟、环丙沙星较敏感，其中肺炎克雷伯氏菌多为ESBL，对大部分临床应用的抗生素的耐药率均高于同类菌。裘刚等[4]报道，碳青霉烯类和喹诺酮类抗生素对产ESBL菌敏感，本组病例产ESBL菌株亦对此类抗生素敏感。而产ESBL菌株的出现可能与预防性使用抗生素的升级有关。本组病例显示革兰阳性球菌对头孢菌素类耐药，对万古霉素敏感，其次为四环素。但万古霉素毒性较大，大剂量或长时间治疗可致耳聋、肾功能障碍，在用时应监测肝肾功能，并注意耐药菌株的出现。国外已发现耐万古霉素的溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌[5]。另外本组病例有5例真菌感染，这可能与新生儿免疫功能低下，广谱抗生素的应用，诱发菌群失调，并发真菌感染有关。因此为减少VAP的细菌耐药率，应尽量避免预防性使用抗生素及随意将抗生素升级，并且应定期监测本地区的细菌耐药性，及时调整抗生素的应用种类，使之更合理有效，避免抗生素的耐药性发生。抗生素的选择应严格按照细菌培养结果选择，尽量避免无依据的经验性用药。
本组病例通气时间小于4天患儿的细菌培养阳性率为39.3%，大于4天患儿的细菌培养阳性率为66.7%，表明通气时间越长，气道分泌物细菌培养阳性率越高，因此应积极治疗原发病，尽早改善通气，尽快撤离呼吸机，减少住院日，减轻患者的经济负担。
参考文献：
[1] 陈少华，黄 鹂.新生儿呼吸机相关肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2005，15(1):44.
[2] 邓跃林，罗子宏.呼吸机相关性肺炎的临床高危因素及病原菌的研究[J].中国现代医学杂志，2000，10（12）：39.
[3] 朱宏斌，张凤仙.新生儿呼吸机相关肺炎常见病原菌分布及耐药性监测[J].儿科药学杂志，2005，11(1)：29.
[4] 裘 刚，汤定华，张 弘.儿科重症监护室细菌耐药性监测[J].临床儿科杂志，2003，21(9)：549.
[5] 杨 明，樊寻梅，杨永弘.对机械通气下院内感染性肺炎的认识[J].国外医学儿科学分册，2001，28(3):144.
收稿日期：2008-06-19
