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[摘要]目的：探讨慢性肝病并发肝源性糖尿病的临床特点、治疗及预后的关系。方法：回顾性分析72例慢性肝病并发肝源性糖尿病的临床资料。结果：肝硬化并发肝源性糖尿病65例(90.4％)，慢性重型肝炎并发肝源性糖尿病5例，肝癌并发肝源性糖尿病2例。Child-Pugh肝功能分级：B级63例，C级9例。死亡4例，余好转出院。结论：肝功异常可引起糖代谢的障碍，严重者导致糖尿病。肝源性糖尿病的轻重与肝损害程度呈正相关。
[关键词]肝源性糖尿病；肝硬化；治疗
文章编号：1009-5519(2008)08-1127-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
对我院近年来收治的72例肝源性糖尿病患者的临床特点进行回顾性分析，并对其治疗和预后进行讨论。
1 资料与方法
1．1 一般资料：2001年7月～2006年9月我院收治72例肝源性糖尿病患者，男54例，女18例，年龄40～91岁，平均(62.1±13.7)岁。病程5个月～20年，其中病程1～5年最多，为44例。
1．2 诊断标准：肝源性糖尿病目前尚无统一诊断标准。本组72例均遵循以下标准：(1)糖尿病发生前有明确的慢性肝病病史；(2)无糖尿病既往史及家族史；(3)有明确肝功能损害的临床表现、生化检查及影像学检查证据；(4)符合WHO关于糖尿病的诊断标准；(5)血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性；(6)排除垂体、胰腺、肾、脾、甲状腺疾病所引起的继发性糖尿病；(7)排除利尿剂、降压药、糖皮质激素、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。
2 结果
2．1 病因：肝硬化并发肝源性糖尿病65例(90.4％)，其中慢性乙型肝炎后肝硬化40例，酒精性肝炎后肝硬化7例，慢性丙型肝炎后肝硬化2例，其余肝硬化病因不明。慢性重型肝炎并发肝源性糖尿病5例，肝癌并发肝源性糖尿病2例。
2．2 临床表现：患者以肝病的症状和体征表现居多，糖尿病“三多一少”相对较少。(1)肝病的症状与体征：本组患者中有乏力、纳差、腹胀的51例，腹水39例，黄疸16例，蜘蛛痣7例，脾大、脾功亢进28例；(2)三多一少症状13例。
2．3 实验室检查：(1)肝功检查：总胆红素＞17.1μmol/L 45例(62.5％)，白蛋白＜35g/L28例(38.9％)，ALT＞40U/L 16例(22.2％)。Child-Pugh肝功能分级：B级63例(87.5％)，C级9例(12.5％)；(2)葡萄糖耐量试验：72例患者有65例行葡萄糖耐量试验，其中空腹血糖＞7.0mmol/L 47例(72.3％)，餐后2小时血糖>11.1mmol/L 26例(40％)；(3)胰岛素释放试验：14例患者行胰岛素释放试验，其中，空腹胰岛素＞15U/L 6例(参考范围：5～15U/L)，餐后2小时胰岛素＞40U/L 10例(参考范围：20～40U/L)。
2．4 并发症：上消化道出血31例(41.6％)，自发性腹膜炎12例。
2．5 治疗：72例患者均予控制饮食治疗，其中37例予胰岛素控制血糖，29例予口服降糖药物控制血糖；同时给予门冬氨酸钾镁、甘利欣、舒肝宁、维生素K1、还原型谷胱甘肽等保肝治疗。对肝硬化及重型肝炎辅以人血白蛋白、新鲜血浆、支链氨基酸等对症支持治疗。
2．6 预后：经综合治疗，68例患者肝功有所改善，血糖控制，好转出院。4例患者死亡，2例为肝癌，1例为肝硬化失代偿、上消化道大出血，1例为重型肝炎。
3 讨论
各种慢性肝脏疾病均可使肝脏受损，引起糖代谢紊乱，严重可致糖尿病。既往的研究表明，慢性肝病(如肝硬化)患者大约80％出现糖耐量异常，20％～30％患者直接发展成肝源性糖尿病。研究发现，几乎所有肝硬化患者糖耐量异常发生之前，就已有胰岛素敏感性下降。初期胰岛β细胞代偿性过度分泌胰岛素，尚可维持正常的糖耐量，随着胰岛素抵抗的进一步发展，出现高胰岛素血症，胰岛β细胞不能相应增加分泌以代偿胰岛素抵抗，出现糖耐量减低；长期的胰岛β细胞功能代偿增加而导致其功能衰竭，发展成肝源性糖尿病。
本组72例患者中有14例行胰岛素释放试验，空腹血胰岛素浓度增加的有6例，餐后2小时血胰岛素浓度增加的有10例，证实肝源性糖尿病的发生与胰岛素抵抗、高胰岛素血症密切相关。另一方面，72例患者均存在不同程度的肝功异常。根据Child-Pugh肝功能分级：B级63例，C级9例，也证实肝源性糖尿病的发生与肝细胞损伤的关系。
肝源性糖尿病患者的临床表现以肝病的症状和体征为主，糖尿病典型的“三多一少”症状并不多见。本组72例患者中仅有13例出现“三多一少”症状，这与既往的研究一致。本组患者临床资料还表明，肝硬化并发肝源性糖尿病占大多数(90.4％)，尤以慢性乙型肝炎后肝硬化居多(55.5％)。
肝源性糖尿病因其原发病灶在肝脏，故治疗重点应是改善肝功能，对于血糖的治疗主要以饮食控制为主，必要时加用胰岛素控制血糖，是否使用口服降糖药物控制血糖尚存在争议。多数研究认为为避免加重肝脏损害，应尽量避免使用口服降糖药物。尤其是禁用磺脲类药物，可考虑使用α-糖苷酶抑制剂。本组患者中均予保肝、对症支持治疗，有37例予胰岛素控制血糖，另有29例予口服降糖药物控制血糖。口服药物控制血糖的患者中有4例使用二甲双胍控制血糖，其余口服阿卡波糖治疗。
本组患者经保肝、对症、支持治疗，饮食疗法结合胰岛素或降糖药物控制血糖，无一例患者出现糖尿病并发症，如酮症酸中度、高渗性昏迷或低血糖。大多数患者均在肝功改善，血糖控制正常的情况下出院，仅有4例患者或因原发病因(肝癌)，或因严重的肝硬化并发症(上消化道大出血)，或因严重肝功能障碍死亡。
