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【摘要】 目的 探讨颅内多发动脉瘤的临床特点和手术方法的选择。 方法 回顾性分析我科17例颅内多发动脉瘤应用微创治疗的临床资料，共36个动脉瘤的治疗效果(其中一期血管内栓塞12例患者，25个动脉瘤；一期微创手术夹闭3例患者，6个动脉瘤；二期手术2例，5个动脉瘤)。结果 恢复优良13例，轻残2例，重残1例，死亡1例。术后随访(2年)DSA显示血管内栓塞者有2枚动脉瘤复发。 结论 应用血管内栓塞和微创手术夹闭动脉瘤治疗颅内多发动脉瘤是安全可靠的，两者应相互补充，并尽可能一期处理动脉瘤。�
【关键词】
颅内多发动脉瘤； 血管内栓塞；微创手术；预后
Minimally invasive treatment for multiple intracranial aneurysms
ZHANG Jing�quan， LI Jin�song， HU Wei， et al.Department of Neurosurgery, People,s Hospital of Meizhou City, Guangdong Province,Meizhou 514031,China
【Abstract】 Objective
To explore the clinical characteristics and choices of operative techniques of multiple intracranial aneurysms. Methods The clinical and imaging data of 17 patients were analyzed retrospectively.36 intracranial aneurysms were in 17 patients, 25 intracranial aneurysms of 12 patients were treated by endovascular embolization with one�stage.6 intracranial aneurysms of 3 patients were treated by microsurgical clipping with one�stage.5 intracranial aneurysms of 2 patients were treated by microsurgical clipping with two�stage. Results 13 patients were recovered well, mild disabilities were in 2 patients and severe disability was 1 patient,1 patient died. DSA during follow�up in 2 years showed 2 intracranial aneurysms recurrenced in patients with endovascular embolization. Conclusion Microsurgery clipping and endovascular embolization of multiple intracranial aneurysms is safe and reliable, microsurgery clipping and embolotherapy should complement each other, it is possible to treat all intracranial aneurysms in one�stage.�
【Key words】
Multiple intracranial aneurysms; Endovascular embolization; Minimally invasive surgery; Outcome
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作者单位：514031广东省梅州市人民医院神经外科(张敬泉 李劲松 胡威 刘光普 温茂昌 罗妙泉)；华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科(陈坚)
颅内两个或两个以上动脉瘤同时存在者称为颅内多发动脉瘤，无论其诊断或治疗都要难于单发动脉瘤[1]。随着数字减影血管造影技术(Digital Subtraction Angiography DSA)、CT血管造影技术(CT Angiography CTA)和磁共振血管造影技术(MR Angiography MRA)的普及和发展，颅内多发动脉瘤的确诊率和治疗率不断提高。现将我院自2006年9月至2011年9月收治的17例颅内多发动脉瘤患者的诊疗资料报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组资料共17例，其中男7例，女10例，男�∶�女为1�∶�1.4；年龄34～76岁，平均48.6岁。以自发性蛛网膜下腔出血(3ＡH)为首发症状者14例，占82.4%；脑内出血者2例，占11.7%；动眼神经麻痹者1例，占5.9%；其中已破裂动脉瘤19个，未破裂动脉瘤17个。入院时Hunt�Hess分级：Ⅰ级 9例；Ⅱ级4例；Ⅲ级2例；Ⅳ～Ⅴ级2例。�
1.2 动脉瘤的部位及大小 在本组36个动脉瘤中，位于颈内动脉�后交通动脉瘤19个，前交通动脉瘤9个，基底动脉瘤4个，椎动脉瘤2个，颈内动脉�眼动脉瘤1个，小脑后下动脉瘤1个。在本组动脉瘤中，瘤囊直径25 mm者1个。�
1.3 动脉瘤的诊断 所有患者入院后在无手术禁忌证的情况下，征得家属和患者的同意下，尽早进行DSA检查(一般在72 h以内)。对于Hunt�Hess分级在Ⅳ～Ⅴ级者，先行CTA或MRA检查，待病情稳定后再行DSA检查。�
1.4 动脉瘤的治疗 根据患者术前的状态、动脉瘤的部位、大小和形态、患者及家属的意愿，选择介入栓塞治疗或手术；部分患者选择介入栓塞和手术联合方式治疗。在本组病例中，自发病至手术为2～25 d，平均15 d。治疗原则是优先处理引起出血的责任动脉瘤。一期手术处理13例，共处理27个动脉瘤(其中介入栓塞20个，微创手术夹闭7个)；二期手术4例，共处理9个动脉瘤(其中介入栓塞5个，微创手术夹闭4个)。�
2 结果�
本组病例，根据GOS评定疗效，恢复优良13例，轻残2例，重残1例，死亡1例(因介入栓塞术后发生弥漫性脑水肿而死亡)。术后行DSA随访(两年)，显示介入栓塞治疗的23个动脉瘤(死亡的病例中有2个动脉瘤)中21个动脉瘤完全消失，有2个复发；微创手术夹闭者9个动脉瘤瘤颈完全夹闭，2个动脉瘤显示夹闭不完全。�
3 讨论�
颅内多发动脉瘤并不少见，是指颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在者，其发生率报道约占颅内动脉瘤的8.7%～45%，平均16%[2]。本组病例17例，约占我院同期治疗的195例颅内动脉瘤的8.7%，低于文献报道的发生率，其原因不明。颅内多发动脉瘤多见于50～60岁人群，有好发于女性的倾向。本组资料中男：女为1:1.4，证实了此论断。颅内多发动脉瘤的形成机制尚不清楚，高血压、吸烟及脑血管病家族史、绝经期女性及感染性疾病为其高危因素[3]。颅内多发动脉瘤发生破裂出血的机会高于颅内单发动脉瘤，临床处理难度较大，预后较单发动脉瘤差。�
3.1 颅内多发动脉瘤的诊断
颅内多发动脉瘤常见的临床表现是脑出血，尤其以自发性蛛网膜下腔出血为主要临床表现，表现为头痛、呕吐、伴有不同程度的意识障碍。随着医学影像学的不断发展，特别是DSA技术、CTA技术和MRA技术的普及和发展，对颅内多发动脉瘤的确诊率不断提高。DSA和3D�DSA仍然是确诊颅内动脉瘤的金标准，由于血管痉挛或因动脉瘤瘤腔被血块完全填塞，DSA有可能出现假阴性。在临床实践中，CTA技术和MRA技术可以为确诊颅内动脉瘤提供有益的补充，特别是在对未破裂的颅内多发动脉瘤的诊断上，DSA、CTA技术与MRA技术联合应用，可以提高颅内多发动脉瘤的检出率[3]。同时，CTA创伤较DSA检查明显轻微，并发症较DSA技术少，更易为患者所接受。在本组病例中，有14例行CTA检查，占总例数的82.4%，共检出动脉瘤31枚，检出率为86.1%。�
3.2 颅内多发动脉瘤的手术时机的选择
在本组病例中，颅内多发动脉瘤伴有蛛网膜下腔出血，Hunt�Hess分级在Ⅰ～Ⅲ级者,我们尽早进行DSA检查(一般在72 h以内),明确责任动脉瘤,尽快处理,避免第二次出血,降低死亡率和致残率。学者许百男等[4]认为下列情况有助于判断责任动脉瘤：①血管造影为双侧动脉瘤，CT检查示蛛网膜下腔积血不对称，积血较多的一侧为破裂动脉瘤。②弥漫性蛛网膜下腔出血或一侧有2个以上动脉瘤，形态不规则或体积较大者多为动脉瘤，形态不规则的动脉瘤对确认破裂动脉瘤最具参考价值。我们一期处理12例(25枚动脉瘤)，恢复良好者10例，轻残2例。对于Hunt�Hess分级在Ⅳ～Ⅴ级者，我们采取先行CTA或MRA检查，待病情稳定后再行DSA检查，明确责任动脉瘤后再处理之。本组中，我们二期处理5例(11枚动脉瘤)，恢复良好者3例，重残1例，死亡1例。对于如何处理未破裂的多发动脉瘤，目前学术界还存在争议。本组病例中，我们在和患者家属沟通后，采取积极治疗，共处理未破裂的多发动脉瘤10例(17枚动脉瘤)，除有1例因术中动脉瘤破裂致残外，其余9例预后良好。通过本组病例，我们的体会是优先处理责任动脉瘤，争取尽量通过一次手术处理所有动脉瘤是处理颅内多发动脉瘤的关键[5]。�
3.3 颅内多发动脉瘤的手术方法与技巧
颅内多发动脉瘤的手术方法目前有显微手术夹闭和血管内介入栓塞治疗两种方式的选择。一般情况下，应优先处理破裂的动脉瘤。我们在显微手术夹闭动脉瘤的同时，清除掉颅内血肿，减轻了出血对血管刺激造成的血管痉挛，降低了致残率。特别是对于位于同侧的颈内动脉后交通段的动脉瘤，采用显微手术夹闭可作为首选。通常对于前循环的动脉瘤，一般采取翼点入路，切除蝶骨嵴后显微镜下解剖外侧裂，释放脑脊液后充分暴露载瘤动脉后，用临时阻断夹暂时阻断，游离动脉瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。注意清除瘤周积血时要用显微吸引器缓慢吸除，避免撕裂动脉瘤颈导致大出血。�
介入放射学的不断发展,为颅内多发动脉瘤的治疗提供了一个很好的选择。与显微手术夹闭相比，介入栓塞治疗创伤较小， 操作时间较短，一次栓塞治疗可以治疗多个动脉瘤[6]。特别对于颅内双侧多发的动脉瘤而言，介入栓塞治疗具有开颅显微手术夹闭无法比拟的优势(如下图示)。�
在本组病例中，我们一次栓塞两个以上动脉瘤者较多，效果比较理想。特别是对于患者耐受性较差，不宜开颅显微手术夹闭的患者，介入栓塞治疗可作为首选。对于椎�基底动脉的多发动脉瘤，介入栓塞治疗也具有很明显的优势。我们术前、术后常规应用尼莫地平微泵注入、扩容等方法，血管痉挛发生率较低，但有一例介入治疗的患者因发生严重脑血管痉挛，发生弥漫性脑水肿而导致死亡。介入栓塞治疗费用相对较高，可能是影响其临床应用的关键所在。通过本组病例，我们的体会是，在自发性蛛网膜下腔出血的急性期，联合应用显微手术夹闭与介入栓塞治疗是处理责任动脉瘤一个很好的选择[7]。在本组病例中，我们根据患者Hunt�Hess分级、动脉瘤的部位，采取分期开颅显微夹闭或联合介入栓塞治疗，处理颅内多发动脉瘤，取得了较好的临床疗效。�
总之，颅内多发动脉瘤是一种死亡率和致残率较高的疾病。只要采取适当的治疗方法，包括应用血管内栓塞和微创手术夹闭动脉瘤，或联合应用以上两种治疗方法，颅内多发动脉瘤是可以获得较为理想的治疗效果的。�
参 考 文 献�
［1］ 王芙昱，许百男，李宝民,等. 颅内多发动脉瘤外科治疗的临床研究.临床神经外科杂志，2008,5(1):9�12.�
［2］ Kaminoqo M, Yonekura M,Shitabas.Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population. Stroke,2003;34(1):16�21.�
［3］ 李志立，黄光富，张天,等.颅内多发动脉瘤的微创外科治疗.中华神经医学杂志，2006,5(11):1153�1155.�
［4］ 许百男，孙正辉，周定标,等.颅内多发动脉瘤的手术治疗.中华神经外科杂志，2005,21(1):647�649.�
［5］ Miguel V, Andrew W, Laurence D, et al. A comparison of risk factors in the etiology of mirror and nomirror multiple intracranial aneurysms. Surg Neurol,2004,61:541�545.�
［6］ Matsumoto H, Takechi A,Kohno K, Sasaki U.“Kissing aneurysms ”of the anterior communicating artery treated with coil embolization. J Endovasc Ther,2005,12:750.�
［7］ James Ling A, D Urso PS, Madan A. Simultaneous microsurgical and endovascular management of multiple cerebral aneurysms in acute subarachnoid hemorrhage. J Clin Neurosci,2006,13:784.
