【www.zhangdahai.com--卫生防疫公文】
[摘要] 目的：探讨胃肠道术后消化道瘘的主要诊治措施。方法：对2002年8月~2010年8月本院收治的胃肠道术后各类消化道瘘52例患者的诊治方法做回顾性分析。结果：手术治疗10例，其余42例采用非手术治疗，死亡2例，其余临床治愈出院。结论：大多数消化道瘘经非手术治疗完全可以治愈，其中充分引流、抗感染、合理营养支持是治疗成功的关键环节。
[关键词] 消化道瘘；早期诊断；有效引流；抗感染；营养支持
[中图分类号] R57 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-151-02
近年来尽管胃肠外科吻合技术及吻合器械都有显著的进步，仍无法摆脱术后消化道瘘的困扰。术后消化道瘘一旦发生将延长病程，增加治疗难度及经济负担，多年来一直是胃肠外科医生关注的课题。笔者对2002年8月~2011年8月，本院收治的52例胃肠道术后消化道瘘患者的诊治情况做回顾性分析，探讨消化道瘘诊治中的关键环节[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2002年8月～2010年8月本院收治胃肠道术后消化道瘘患者共52例，男性38例，女性14例，年龄23～80岁，中位年龄56岁，术后至消化道瘘发生时间为3～10 d，平均4～7 d。临床表现为腹腔引流管引出消化液或切口裂开处流出消化液，引流量为每日几十毫升至2 000 ml，腹痛同时有局限性或弥漫性腹膜炎体征等临床表现。
1.2 手术类型相对应的消化道瘘
胃大部切除术后十二指肠残端瘘6例、胃瘘1例、吻合口瘘1例；胃癌根治术后十二指肠残端瘘4例；消化道穿孔修补术后十二指肠修补处瘘3例、胃良性瘘2例、胃恶性瘘2例；腹部外伤探查术后小肠瘘4例、十二指肠修补处瘘1例、吻合口瘘2例；阑尾切除术后残端瘘6例；结肠癌根治术后吻合口瘘7例；直肠癌根治术后吻合口瘘6例；胆肠吻合术后胆汁瘘5例；结核性肠梗阻松解术后小肠瘘2例。其中，高位瘘共24例，低位瘘共28例。
1.3 诊断方法
术中预见性安置引流管者根据引流液性状，诊断一般不困难，必要时采用消化道或引流管造影进一步明确。没有引流者根据临床体征及腹部超声，诊断性穿刺，进一步确诊。
1.4 诊疗方法
早期主要为充分引流及负压吸引，同时全身治疗如纠正水电解质紊乱、肠外营养支持、积极抗感染。中后期高位瘘经短期肠外营养支持后改用胃镜下安置鼻空肠管或空肠造瘘置管，给予肠内营养支持，减少长期肠外营养导致的不良反应，有1例胃瘘合并切口裂开、心力衰竭患者经肠内营养最终治疗成功。低位瘘根据引流量及腹膜炎情况保持引流通畅的前提下恢复饮食，大多数保守治疗成功。腹膜炎不局限，有范围扩散倾向，自愈难度较大者采用手术治疗。
2 结果
本组患者治愈50例，其中保守治疗41例，手术9例，治愈率为96.2%，死亡2例。死亡原因：1例为延误手术时机严重腹腔感染，另1例为全身衰竭，营养不良，最终导致多器官功能衰竭。治疗时间为2周~3个月，平均1个月。
3 讨论
胃肠道术后消化道瘘可分为吻合口瘘及缝合修补处瘘，产生原因是多方面的，包括全身因素和局部因素。如术前存在营养不良、贫血、低蛋白血症、糖尿病，或术中及术后局部因素如吻合口张力过大、吻合肠管血运障碍，吻合技术欠佳，吻合口远端梗阻、吻合口周围感染等因素会增加消化道瘘的概率，其中，应尽可能避免医源性因素所致消化道瘘，大多数情况下吻合口周围放置引流管，监控消化道瘘[2]。根据笔者的经验消化道瘘的治疗中需重视如下环节：
3.1 重视早期诊断及充分引流
术后消化道瘘的诊断一般不困难，通过引流管流出消化液或腹部体征可以明确诊断，但没有引流管的的患者，如早期症状不典型，有时延误诊断，缺乏早期有效引流措施，消化液广泛污染腹腔，导致腹腔感染将成为死亡的主要原因。本组1例术后延误诊断十二指肠残端瘘，虽然后期手术引流仍因腹腔感染、多器官功能衰竭死亡，但早期诊断的基础上有效引流仍是消化道瘘早期治疗的首要措施。当发现消化道瘘时如果引流通畅，几乎不影响游离腹腔，但引流不畅腹腔积液逐渐增多，肠瘘口周围水肿、感染严重，需充分有效的引流，引流不畅导致的感染扩散是治疗失败的重要原因。本组早期未进行确定性手术，早期手术引流或转流术共5例。低位瘘未影响腹腔者，保持引流通畅，对机体影响较少，本组低位瘘全部保守治疗成功[3]。
3.2 控制感染是治疗成功的基本保障
消化道瘘后感染不可避免，不管局限性还是弥漫性感染。主要致病菌为革兰阴性菌，其次为厌氧菌，常选用头孢三代加甲硝唑联合应用覆盖主要致病菌。低位消化道瘘，如果引流通畅，消化液不污染腹腔，应缩短抗生素应用时间；如果存在顽固腹腔感染或合并其他系统感染，抗生素应用时间应延长，这时根据脓汁培养及药敏结果调整有效抗生素的选择，同时注意真菌感染，预防性应用抗真菌药。本组抗生素应用时间最长达1个半月，待全身感染危险消除后停用抗生素，应用抗生素10 d后开始预防性应用抗真菌药物。本组1例延误诊断患者因腹腔感染继发脓毒性休克，最终导致多脏器功能衰竭死亡。
3.3 营养支持是最终治疗成功的物质基础
胃肠道术后并发消化道瘘存在高分解代谢，加上胃肠道功能障碍及原发病，营养不良不可避免，同时机体修复消化道外瘘需要大量的营养物质。采用肠外营养有效改善患者的营养状态，增强机体免疫力，减少消化液的分泌，促使腹腔污染范围缩小，提高消化道瘘的自愈率。肠内营养更符合生理，更有利于维护肠黏膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态，可以为消化道瘘的长期治疗提供能量。合理的肠外营养可使大部分肠瘘经非手术疗法而自愈，少数肠瘘患者才需手术治疗。有效营养支持明显改善消化道外瘘的预后，缩短治疗期，降低死亡率，没有营养支持只能逐日衰竭，更谈不上消化道瘘自愈。本组1例胃瘘合并切口裂开及心功能衰竭，肠外营养心脏功能无法耐受，及时安置鼻肠管肠内营养，切口裂开及胃瘘均经非手术治疗获得成功，肠内营养提供了治疗成功的平台。本组4例应用生长抑素及生长激素后发现病程明显缩短，值得推荐。
3.4 确定手术干预时机
目前，消化道瘘手术有3种方案：腹腔冲洗引流或转流术、早期确定性手术、择期确定性手术。近年来，随着胃肠道吻合技术的提高出现早期消化道瘘的发生率较低，早期手术只限于术中没有放置引流管或引流不畅，弥漫性腹膜炎患者，需解决：①处理、引流早期严重腹腔感染，大多数为腹腔冲洗引流，瘘口周围放1根或多根引流，供术后持续负压引流；早期胃肠道炎性水肿，不主张修补术及再次切除吻合等早期确定性手术。②处理切口裂开或感染坏死造成的腹壁缺损。③高位瘘行空肠造口置管肠内营养。术前需改善全身营养状况、减轻腹腔感染，手术时机的选择根据术前准备情况加以个体化决定。确定性手术方式主要取决于腹腔感染的控制及炎症消退情况、营养状态的改善和腹腔粘连松解情况。常用确定性手术方式有瘘口切除缝合术、含瘘口肠管切除吻合术、浆肌层覆盖修补术等。本组4例发生瘘后行再次肠切除吻合治愈[4]。
总之，消化道瘘是胃肠道手术的严重并发症之一，诊治过程中应加强全身治疗，尤其重视上述关键环节，可使死亡率显著下降，大多数消化道瘘是完全可以通过保守治疗成功的，手术将成为肠外瘘治疗中的最后手段。
[参考文献]
[1]李福年.再手术学[M].北京:人民卫生出版社,2007:521-531.
[2]黎介寿.肠内营养：外科临床营养支持的首先途径[J].肠外与肠内营养,2003,10(3):129-130.
[3]罗云生,夏涛,李威.腹部手术后肠外瘘临床分析[J].中国普通外科杂志,2008,17(10):1039-1041.
[4]张德辽,刘亚静.西沙比利用于治疗急性胰腺炎的临床护理[J].护士进修杂志,2000,12(3):145-146.
（收稿日期：2010-12-27）
