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[摘要] 目的：探讨不同类型的肝内胆管结石的手术治疗方法。方法：对本院收治疗的96例肝内胆管结石患者的临床资料及随访结果进行分析。结果：96例均治愈出院，8例出现术后并发症，均经保守治疗治愈。3例肝内结石复发，予再次手术治疗，治愈出院，手术总体疗效满意。结论：肝内胆管结石病情复杂，应视具体情况选择合适的手术方式。术中及术后纤维胆道镜的应用能降低术后残石率。
[关键词] 肝内胆管结石；肝叶切除；胆管狭窄；残石率
[中图分类号] R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-162-02
Studying surgical treatment of hepatolithiasis
YUAN Yangchun, LIN Jiayu, XIE Tian
(Department of General Surgery, The People"s Hospital of Jieyang City, Guangdong Province, Jieyang 522000, China)
[Abstract] Objective: To study the different types of Hepatolithiasis in surgical treatment. Methods: Analyzed the clinic data and the follow-up result of 96 patients who had Hepatolithiasis and were treated in the authors’ hospital. Results: All the 96 patients were cured and left hospital. Eight of them got postoperative complications, and finally all were cured by conservative treatment. Three of them got recrudescence of the Hepatolithiasis and were operated again. At last theyalso werecured and left hospital, and the whole effect of surgical treatment wad satisfied. Conclusion: The patient"s condition of Hepatolithiasis is very complicated. A appropriate surgical operation should be taken for the patients by depending on the real conditions of the patients. The intraoperative and postoperative application of fiberoptic choledochoscope can reduce postoperative residual bile stones rate.
[Key words]Hepatolithiasis; Hepatolobectomy; Bile duct stricture; Residual bile duct stones
肝内胆管结石是外科常见的疾病，须手术治疗，手术方式多种多样，但手术难度大，术后残石率及复发率较高，选择合适的手术方式对于降低术后残石率及复发率尤其重要，2005年5月～2010年8月本科手术治疗肝内胆管结石96例，取得了较满意的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组96例患者中，男42例，女54例；年龄31～84岁，所有患者均有胆管炎反复发作史。病程平均9年（0.8～22.0年）。15例有2～3次胆道手术史。全组患者术前均行腹部CT或MRCP明确诊断。其中63例患者合并肝外胆管结石或胆囊结石，结石位于左右肝21例，左肝57例，右肝18例。
1.2 手术方法
按结石所在部位及肝脏病变程度，采用肝段、叶切除61例（其中左半肝切除12例，左外叶切除38例，右后叶Ⅵ、Ⅶ段5例，右前叶Ⅴ段2例），肝门胆管空肠Roux-en-y吻合术8例，胆总管切开取石引流术27例；术中常规切除胆囊及使用纤维胆道镜检查取石，术后胆总管内放置T型管引流。
2 结果
96例均治愈出院，8例出现术后并发症，其中，肝断面胆漏2例，隔下脓肿1例，切口感染5例，均经保守治疗治愈。全组均术后12～14 d经T管行胆道造影，发现胆管残石7例，于术后6～8周行经T管窦道胆道镜取石，结石均予取净。随访l~5年57例，3例分别于术后1~4年肝内结石复发，予再次手术治疗，治愈出院，手术总体疗效满意。
3 讨论
肝内胆管结石是指发生于肝管汇合部以上的肝管内结石，肝内胆管解剖变异多见，早期胆管炎性改变多不明显，肝脏多没有出现病理性改变，如果没有治疗，因结石长期的刺激，后期往往合并胆管狭窄，胆管近端开口狭窄，胆管黏膜上皮、腺体增生，肝组织呈现纤维化、萎缩和功能丧失的病理学改变。肝内外胆管结石的外科手术原则是“取净结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”[1]。应根据肝内胆管结石的分布、是否合并胆管狭窄选择不同的手术方式。
3.1 胆总管切开取石引流术
胆总管切开取石引流术是治疗肝内胆管结石病的基本手术。该术式适用肝脏无明显病变，结石可以取净且无胆管狭窄的病例，或者急症和重症患者，须紧急解除胆道梗阻、控制胆道感染和挽救生命。近年来，随着术中胆道镜应用的普及，对肝内外胆管和十二指肠大乳头有了直观的认识，发现相当一部分肝内胆管狭窄为炎性改变的膜状狭窄，往往没有合并肝叶或肝段萎缩及纤维化，在Oddi括约肌开口通畅且功能良好的情况下，采用胆总管切开取石及单纯外引流术，术中辅以胆道镜取石，即可取得满意的效果：既可取尽结石，又可解除肝内胆管的膜状狭窄，尽量避免做肝叶切除术及胆肠吻合术，减少肝脏的创伤，同时保留了Oddi括约肌的功能，维护胆流动力学的正常生理，减少术后胆管炎的发生。对于术后发现胆管残石者可于术后6～8周再行经T管窦道胆道镜取石，它是处理术后肝内、外胆管残留结石的有效方法，且可反复多次进行，大大降低了术后残余结石率。
3.2 肝部分切除术
肝部分切除治疗肝内胆管结石的最大优点在于去除了结石和病变的胆管以及相应纤维化萎缩的肝叶或肝段，保留了胆道的正常生理结构，减少了术后复发及病变胆管恶变的危险[2]。它是治疗肝胆管结石最彻底的手段。它的适应证是：局限于半肝、一叶、或一段的肝内胆管结石，估计能将狭窄胆管和结石连同病肝切净，达到“去除病灶”的目的。病灶去净者，勿需再行胆肠吻合术等附加手术[3]。
对于左肝内胆管结石者，行左肝叶或左肝外叶切除术，技术上相对易行，左肝的结石和病灶基本都可以清除干净，肝叶切除后，创面胆管残端敞开至狭窄口，用电凝烧灼胆管粘膜，然后用可吸收缝线闭合残端，胆总管留置T管外引流，可以减少术后胆漏的发生率；本组左肝内胆管结石患者均没有行胆肠吻合术，对于右肝内胆管结石者，如果局限于二、三级胆管狭窄合并部分肝萎缩，可行肝叶或肝段切除术；如果是一级胆管狭窄者，行右半肝切除术难度较高，且创伤大，左半肝往往无法代偿，一般行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术；局部合并有萎缩纤维化的，宜同时行病变肝组织切除术。
3.3 胆肠吻合术
合并肝门部胆管狭窄者，应显露肝门部左右肝管，切开狭窄环直到狭窄环上游的左、右胆管扩张部甚至上端可以达到第二或第三级肝胆管，使广泛的肝内胆管结石得到清除，然后拉拢缝合瓣状肝胆管切缘，形成一个盆状的胆管后壁，再用Y形空肠袢修复其前壁，形成大口径的胆肠吻合；对于肝门部显露困难的，可行肝方叶部分切除术，显露肝门部胆管，以便于手术操作。由于胆肠吻合术削弱了Oddi括约肌对胆系的控制功能，在肝管狭窄未纠正和肝内结石未取净的情况下行不恰当的胆肠内引流可引发或加重胆道感染等严重并发症。提示应严格把握胆肠内引流术指征，尤其是在能保留胆道生理通道与括约肌功能时，要保留有功能的括约肌，不要贸然行各种内引流术[4]，不能单纯依靠胆肠吻合来减少肝内胆管结石残留。
3.4 术中、术后胆道镜的应用
对肝内胆管结石患者，单纯手术不容易取净，术中应用纤维胆道镜可有效的取尽胆管内残留结石，胆道镜术中应用既能判断结石的大小、部位及数量，并发现胆管有无狭窄、黏膜有无病变，又能直视下观察十二指肠乳头，避免盲目使用胆道探子造成十二指肠损伤[5]。对于术后发现胆管残石者可于术后6～8周再行经T管窦道胆道镜取石，它是处理术后肝内、外胆管残留结石的有效方法，大大降低了术后残余结石率。
[参考文献]
[1]黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京:人民军医出版社,2005:266-320.
[2]黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗（40年回顾）[J].中国实用外科杂志,1997,17(3):140-144.
[3]陈孝平.肝胆外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:347.
[4]何效东,崔泉,赵晓雷,等.肝切除术治疗肝胆管结石316例报告[J].中国普通外科杂志,2007,16(2):110-113.
[5]何晓,廖庚进,王小农.肝内胆管结石治疗体会（附334例报告）[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(2):106-108.
（收稿日期：2010-12-22）
