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关键词：粘连性肠梗阻；中西医结合；保守疗法；综述 中图分类号：R574.2 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)11－0049－03
粘连性肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，以腹部手术引起为多，再次手术只能暂时缓解梗阻，并不能消除粘连根治梗阻，相反术后还会形成新的粘连，因此应尽可能保守治疗，但前提必须处于单纯性不全性肠梗阻阶段。经临床实践证明：对此类病人单纯采用西医保守治疗疗效欠理想，但如若采取中西医结合治疗总治愈率可达96％，总有效率可达98％。现将近年相关研究进展综述如下。
1 粘连性肠梗阻的成因及相关药理机制
粘连性肠梗阻在急性肠梗阻发病率中占首位，而术后粘连性肠梗阻又占所有类型的粘连性肠梗阻的80％，粘连形成是机体的一种纤维增生的炎性反应，起到血管桥的作用，当腹腔内有任何原因引起的炎症反应，局部将有充血水肿、释放组织胺，多种激肽与其他血管源性物质，大量纤维素渗出并沉积在浆膜面上形成一网络状物、局部的炎症反应是否形成纤维性粘连的决定因素之一是局部纤维分解速度，而局部组织缺血延缓了纤维素的吸收。如纤维性网络能迅速吸收，纤维增生将停止而无粘连形成。反之，成纤维细胞将产生胶原束，成为纤维粘连的基础，所以再次手术将会产生再次粘连，故应尽可能行保守治疗。
粘连性肠梗阻属中医的“肠结”、“关格”范畴，是由于外邪阻闭、瘀血内停、肠腑气机阻滞、升降失调、腑气郁结、郁久化热，属“里实热证”。治疗以行气导滞，通里攻下，活血化瘀，清热解毒为原则，罗氏等提出应首选复方大承气汤。此方出自《伤寒杂病论》，是张仲景为治疗阳明腑实证而立，亦是中医泻下法的代表方，具有行气导滞，攻里泻下。活血化瘀，清热解毒之功，实验研究表明大承气汤可杀灭或抑制肠道多种细菌，有明显的抗感染作用。现代医学认为，该方能显著增加肠道的蠕动，容积和推动功能，能增加肠血流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管的通透性，对炎症早期毛细血管通透性的升高有抑制作用，能使炎症水肿消退，促进粘连松解，恢复成角畸形。方中大黄为君，味苦性寒，长于泻下攻积，荡涤肠胃邪热积滞；以芒硝咸寒泻热，软坚润燥，通便为臣药，能使君药更好地发挥泻热荡积，推陈致新的作用。两药相须为用，则泻下泻热之力更强，方中厚朴味苦性温、除满消胀。枳实味苦微寒，行气导滞除痞。
2 西医疗法(基础疗法)
2．1 禁食、胃肠减压 通过肠道休息，可减少胃肠道腺体分泌，从而缓解临床症状；通过有效的胃肠减压。可以吸出梗阻以上消化道的气、液体，减轻腹胀和降低肠管内压力，改善肠壁的血运，减少肠源性细菌移位及毒素吸收机会。减少腹腔的渗出，有利于肠道功能的恢复及局部、全身状态的改善，部分早期急性梗阻可以得到缓解。
2．2 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 是极其重要的措施。输液量和成分应根据呕吐情况，缺水体征，血液浓缩程度，尿量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析结果而定。
2．3 胃肠外营养支持 由于禁食，患者会出现不同程度营养不良，营养支持在其治疗中具有重要意义，但同时应注意保护器官功能和防治相关并发症。
2．4 使用适宜抗生素 可防治细菌感染，减少毒素产生。
2．5 适当使用生长抑素 可抑制胃泌素，胃酸与胃蛋白酶的释放，减少胃液分泌，促进肠道水与电解质吸收。
2．6 对症治疗 应用镇静剂、解痉药，但吗啡、杜冷丁的应用应严格遵循急腹症治疗原则；胃管注入植物油50～80ml，夹管保留1～2h后开放；温肥皂水低压回流灌肠，每日2次，1天为1个疗程，无效者可继续进行1～2个疗程；胆碱脂酶抑制剂：新斯的明(肌注、静脉滴注)有短暂增加肠蠕动作用。
2．7 硬膜外阻滞 穿刺点成人取T10～11，阻滞交感神经，使胃肠道蠕动增强，肠管推动力增加，促使肠内容物向前推进，同时促进内脏血管扩张，有利于梗阻肠功能恢复。但采用此法期间要密切观察血压变化。
3 中医疗法
3．1 针灸加穴位注射治疗 取穴：主穴(透刺法)为天枢透腹结，足三里穴透上巨墟，配穴为内关、关元。辨证治疗：分清虚实缓急，实证，急症者只针不灸，泻法、强刺激、不留针；虚证、久痛者针刺用补法，留针20～30min，同时灸足三里，天枢、内关、关元穴，3天为1疗程。取关元穴为手太阳小肠经募穴，天枢为手阳明大肠经募穴，募穴为脏腑经气聚集之所在，取足三里为胃之下合穴，能调整胃肠气机，而透穴腹结属足太阴脾经，上巨墟属足阳明胃经，通过强刺激以激发脾胃之经气，使脏腑气机通畅，恢复大肠的运化传导功能。电针双足三里：取2.5寸毫针。直刺双侧足三里1.0～2.0寸，得针感后接G6805型电针仪，选择持续波强度以患者耐受为度，每次30min，每日2～3次。足三里属阳明胃经，具有理气止痛，调节胃肠功能的作用，持续刺激更能吸收到良好的效果，取双侧足三里穴位注射VitB1或新斯的明，取得一定疗效。可激发腧穴特异性作用，发挥了腧穴、经络、药物三者协同互补之力。
3．2 复方大承气汤治疗 刘氏用生大黄(后下)10～20g，芒硝(冲服)6～10g，枳实、厚朴各15～30g加味或合用桃红四物汤，即合用桃仁20g，红花6g，川芎10g，赤芍15g。当归15g，香附10g，其中厚朴为主要药物，其用量是大黄的1倍。不完全性肠梗阻去芒硝；伴恶心、呕吐者加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹胀明显，加木香、川�子；瘀滞腹痛重加延胡索、当归；津亏口渴重加生地黄、石斛；发热者加黄芩、黄柏；体虚者大黄减量并加杏仁、郁李仁、火麻仁；食积者加莱服子，山楂；耗气伤阴者加党参。沙参，治疗64例，治愈55例，有效6例。无效3例，总有效率92％。赵氏等用：水煎取汁200ml待温度达40℃(此温度能兴奋肠道平滑肌对肠蠕动刺激更为显著)时灌肠。患者取左侧卧位，用细肛管插入肛门内15cm，持续滴注，每分钟60滴，6h后无效可重复或取100ml汤药保留灌肠。
3．3 大承气汤加肠镜治疗 适用于：低位肠梗阻。服药后观察4～8h，仍不排气排便者，再加用肠镜治疗。术前采用两次灌肠法作肠道准备，即先用肥皂水灌肠，尽量洗尽梗阻下段肠内容物，再用中药大承气汤煎剂100～150ml保留灌肠，有利药物吸收，肠镜操作者细心轻柔，尽量少注气，助手密切配合将镜管插入肠腔梗阻部位，发现肠管闭合，局部无发紫出血，或见肠管有扭曲变形狭窄现象时，可用镜的先端部钩拉肠壁、施转后退或直接用肠镜镜身扩张，并结合抽气变换体位，助手的腹部按压等手法操作配合常可使梗阻很快解除，对于一些非机械性肠梗阻的病人是一种疗效确切，可供选择的治疗手段。
3．4 针药并用 单纯针灸治疗以初发病人疗效较好，而复发 病人针灸疗效较差，须配合中药。方可提高疗效。即针灸治疗2h后症状缓解不明显者，辅以大承气汤加味治疗。
3．5 大承气汤结合碘水造影治疗 于胃管内注入浓度为50％的泛影葡胺60ml，中药加味大承气汤100ml。2h后摄第一张腹平片，以后每隔2h摄片1次，连续4次，以后根据情况，4～8h再摄片1次，连续观察造影剂在肠内推进的情况。本方法是将治疗与诊断相结合，在粘连性肠梗阻的治愈判断上除了临床症状的好转外，还通过造影剂的动态观察，更客观的证实了肠道的通畅，更重要的是通过造影剂的动态观察为需中转手术病人适宜手术时机的选择提供了一个确切的客观指标。从而避免了因延误手术时机而造成的严重后果，在观察过程中出现下列情况则为手术指征：①腹痛加重，出现局限性压痛或肌紧张；②间断摄片造影剂始终停留在一段小肠内或肠袢固定不变；③．临床症状改善，但间断摄片造影剂始终停留在一段小肠内，且肠腔扩张加重。
3．6 大承气汤调钡灌肠治疗 适用于：症状、体征及X线摄片确诊为大肠梗阻者。用备用的大承气汤调钡，钡汤之比约为1:3～4，按常规经肛门注入适量(根据梗阻部位掌握剂量)，再注入适量气体，至钡剂的先端到达梗阻端，所注气体量与正常气钡造影相仿(至回盲端约为700m1)，拔出肛管，保留灌肠30min，动态观察治疗有效者见梗阻端下方肠腔完全充盈后，肠蠕动明显增强，逐步带动梗阻端上方，梗阻慢慢缓解，造影剂渐渐浸入梗阻端上方，量越来越多，最终梗阻解除。由于大肠梗阻位置偏下，积滞较重，如采用口服法，一则药物到达梗阻端时间太长，增加病人痛苦，延长病程，延误救治；二则由于肠梗阻时肠蠕动很弱，钡剂容易沉积，从而加重梗阻状况，使病人更加痛苦，且必须选择手术疗法。而采用大承气汤调钡气钡灌肠法，可以发挥大承气汤“通”的作用，解除梗阻；对未“通”之梗阻，一则可以明确梗阻部位，二则可以根据梗阻端的粘膜，狭窄及充盈损等X线征象在一定程度上作出定性诊断，为外科手术方案的制定提供客观指标。
3．7 大承气汤灌肠并超短波治疗 中药浓煎150ml左右，温度30～40℃。纱布过滤后装入输液瓶中备用，用一次性滴管插入肛门作保留灌肠，灌肠后即用超短波治疗机行超短波治疗，频率40.68MHZ，波长7.37m，最大输出功率200w，电极14cm×21cm×2cm下腹部对置，间隙2～3cm，微热量，1次／天，20min。中药保留灌肠使药物由直肠粘膜直接吸收，因直肠粘膜血运丰富，更利于药物吸收，提高了治愈率，超短波有较强的消炎及扩张血管，改善微循环作用，在灌肠后即行超短波治疗，有利于中药的吸收并发挥作用，此方法操作简便，疗效显著。
4 粘连性肠梗阻手术指征
应密切观察腹部体征及全身情况的变化。非手术治疗一般不超过48h，如无效或病情加重，并出现腹痛剧烈，呈持续性，且有阵发性加剧者或有腹膜刺激征、肠鸣音变弱或消失，血象进一步升高，腹部平片显示气液平面增多、增宽或每24h复查腹部平片出现肿大孤立的肠袢，不因时间改变位置者，应果断转手术治疗。如治疗有一定效果，虽然病情无恶化或稍有减轻但不甚满意者，保守治疗最长不应超过5天。在治疗过程中，虽然腹痛加重不明显且腹部无腹膜炎体征，但出现肠型或腹部某处可触及固定包块者，或腹胀不对称，有固定压痛，应尽早中转手术。老人和小孩，腹膜反射一般不敏感，有时即使出现绞窄性肠梗阻或肠穿孔，腹膜炎体征并不明显，这时应注意患者的神态改变和全身症状。观察是否有休克，如出现神态淡漠，嗜睡状态或心率加快，高热不退者，应及早手术探查。胃管引出或自肛门排出血性液，腹腔穿刺抽出血性液，提示肠梗阻有绞窄迹象，应及早手术探查。
5 中西医结合总攻疗法步骤
步骤一：纠正水、电解质与酸碱紊乱，改善患者的全身情况和胃肠减压，合理应用抗生素：在肠梗阻的中西医结合疗法中，不论采用何种治疗，均应首先纠正梗阻带来的水电解质与酸碱紊乱，改善患者的全身情况和有效的胃肠减压，这样才能保障汤剂浓度和药理作用的有效发挥。步骤二：胃管内注药夹闭2h后开放，间隔4h缓慢注入。步骤三：注药2h后针灸治疗：电针30min 2次／日，穴位注射等。步骤四：4min后肛门滴注中药60g／min，或保留灌肠6h后无效者可重复。步骤五：吴茱萸粗盐炒热敷2次／日或合用超短波治疗1次／日或结合肠镜、碘水造影，调钡灌肠等治疗。
6 小结
综上所述，中医治疗必须建立在良好的西医治疗基础上．保持有效的胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡，将中医辨证与病情变化紧密结合，及时调整各种用药，中病即止。把握好中西医结合治疗的适应症：单纯性不全性肠梗阻。对于肠梗阻经保守治疗2～3天仍未见好转者，以及反复发作的急性粘连性肠梗阻应考虑手术探查；疑有肠缺血、肠绞窄则应尽早手术。文献报道：罗明等将82例粘连性肠梗阻患者随机分组，治疗组采用中西医结合治疗，对照组采用单纯西医治疗，观察比较2组疗效，治疗组在3天内的治疗效果明显优于对照组，临床治愈率为93％(对照组为74％)，中转手术率为6.9％(对照组为25.6％)。说明：采用中西医结合保守疗法后，梗阻缓解时间明显缩短，中转手术治疗率明显下降。同时证明了中西医结合治疗粘连性肠梗阻可显著提高临床疗效。
