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【摘要 】目的:通过对2007至2008年度医疗保险参保患者出院情况分析,掌握参保患者住院医疗的特点和规律,加深医疗单位对各类医保患者的了解,及时有效控制医疗费用开支,统计分析的结果及建议可以为医保管理中心调整医保政策及参保项目提供依据,更好地促进医保工作的开展。结论:医保患者呈逐年快速增长的趋势,其中第四季度医保出院人数骤增;每人次住院费用略增长但个人支付呈逐年下降趋势;居民医保患者负担还较重;医保患者出院诊断以心血管及肿瘤疾病为主;特殊人员人均医疗费用高但住院人次呈逐年递减趋势。
【关键词】医疗保险;住院费用;心血管疾病;肿瘤
【中图分类号】R197.1【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0272-02
南平市是全国最早实行医保试点的城市之一,我院是南平地区最大的三级乙等综合性医院,拥有床位760张,从1996起就开始实行职工医疗保险,2008年开展居民医保。医保患者类型分为二大部份:南平医保及铁路医保,其中南平医保又细分为:城镇职工医保、居民医保、异地医保。
现对我院2007至2008年度医疗保险参保患者出院情况进行分析,掌握我院参保患者住院医疗的特点和规律,加深医疗单位对医保患者的了解,及时有效控制医疗费用开支,可以为医保管理中心调整医保政策及参保项目提供依据,更好地为医保患者服务。
1 材料与方法
1.1 材料:我院信息系统数据库及医保系统报表。
1.2 对象:2007年至2008年我院各类医保出院患者。
1.3 方法:使用SQL语言及EXECL进行统计对比分析。
2 结果
2.1 医疗费用负担情况结果:医保患者医疗费用支付方式包括:统筹基金支付、帐户支付、现金支付三大部份。2007至2008年度,我院城镇职工医保出院患者中,统筹基金占住院总费用的65.11%;个人现金支付占住院总费用的31.43%;异地医保出院患者中,统筹基金占住院总费用的65.48%,个人现金支付占住院总费用的29.38%;居民医保出院患者中,统筹基金占住院总费用的33.7%;个人现金支付占住院总费用的66.3%;铁路医保出院患者中,统筹基金占住院总费用的74.51%;个人现金支付占住院总费用的20.54%。(见表1)。
从表1中分析可知:①南平城镇职工医保与异地医保,统筹基金占总费用比例相差不大,都为65%左右;铁路医保出院患者,统筹基金占住院总费用比例最高,相应的个人支付方面所占比例最小,个人现金支付只占住院总费用的20.54%;而居民医保出院患者统筹基金占住院总费用比例最高,基金支付大约占患者总费用的1/3,个人大约支付总费用的2/3。②个人支付呈逐年下降趋势。从二年来个人支付所占的比例来看, 南平城镇医保与异地医保个人支付比率相差不大,都维持在30%之间,铁路医保维持在20%左右。从表1中可知个人支付呈逐年下降趋势,2008年与2007年相比在个人支付方面,城镇职工医保下降了2.72%,异地医保下降了11.86%,铁路医保下降了2.68%,从中可知异地医保个人支付下降的比例最大。
2.2医保患者出院人数情况:2007～2008年度医保出院人数呈逐年快速上升的趋势,出院总人数2008年比2007年增长38.11%; 2007年城镇职工医保占当年医保出院总人数的92.87%,异地医保占2.71%,铁路医保占4.42%;2008度城镇职工医保占当年医保出院总人数的85.35%,居民医保占8.19%,异地医保占2.37%,铁路医保占4.09%。第四季度医保合计出院人数占出院总人数的31.41%,其中12月份出院人次达到最高值。(见表2)
注: 2008年南平市才开展居民医保
2.3 住院一次费用分布情况:我院2007至2008年度医保出院患者以城镇职工为主,占医保出院总人数的88.51%,现取城镇职工出院患者进行费用分析。2007～2008年,城镇职工出院患者人均医疗费用6491.99/次,2008与2007相比每人次住院费用略增长,增长124.64元,增长幅度为2%;从单次住院费用来看神经外科费用最高,人均费用20294.96元/人次,是人均费用3.13倍;城镇医保肿瘤患者出院人数达1988人次,人均费用
高达10227.79元。(见表3)
注:根据我院的实际情况,为了便于统计分析,根据科室特点,骨一科与骨二科合并为骨科,心内科一区与心内科二区合并为心内科)
2.4 各科室城镇职工患者出院情况:从表3可知2008年比2007年多出院1366人次,出院人数大幅增长,增长了27.33%;其中心内科收治城镇职工患者最多,达2508人次,占城镇职工出院总人次数的21.97%,普外科其次,达1355人次;肿瘤内科患者出院人次数增长幅度最大,涨幅达109.22%,2007至2008年城镇职工医保出院患者中肿瘤患者达2425人次,占出院总人数的21.34%,人均费用达7562.33元。
2.5 南平市特殊人员住院费用支出情况:城镇职工医保中有一类特殊人员,主要包括离休、512、二等革命伤残军人等。
因特殊人员占参保患者的比例极小,南平医保对特殊人员予以照顾,统筹基金占总费用的95.5%,个人支出的比例只占不到5%,但住院费用平均数达8616.4/人次,比城镇职工住院费用平均数6491.99/人次,高出32.72%,但住院人次呈逐年递减趋势。(见表4)
3 结论与对策
通过对我院2007至2008年度医保出院患者住院医疗的情况分析,可知我们医疗保险患者具有如下特点:
3.1 个人支付呈逐年下降趋势, 影响个人支付下降有以下二个主要原因:
①医保管理中心根据自身补偿情况,及时调整医保目录,尽可能减轻参保患者住院负担。
②医院方面严格管理,尽量使用参保目录的药品及材料。
3.2 居民医保患者负担还比较重:居民医保由于个人缴费额比城镇居民少得多,因此,统筹基金只占住院总费用的33.7%;个人现金支付占住院总费用的66.3%,居民医保患者负担还比较重。随着居民医保参保人数的增加,如果想减轻居民负担,一方面国家须加大对居民医保的补贴,另一方面加强医疗单位的管理,促进合理治疗,不开大方,少用贵重药品,满足基本医疗。
3.3 第四季度医保人数骤增:第四季度城镇医保出院人数占全部医保出院人数的31.41%,其中12月份出院人次数达到最高值,主要原因是医保患者跨年度住院都必须在12月底出院结算所致,因此随着医疗保险参保患者逐年增加,为了做好跨年度结算,临床科室必须高度重视,病历及时书写,分次分批输送出院,收费人员在12月下旬就应提前发送医保数据,以确保跨年度结算的完成。
3.4 每人次住院费用增长幅度不大,但住院费用较高:2007～2008年度城镇职工出院患者人均医疗费用为6491.99/次, 2008与2007相比每人次住院费用略增长,增长为124.64元,增长幅度为2%,考虑物价等因素,增长幅度不大,但均次医疗费用较高,为解决这一问题,一方面医疗单位须明确医保药品的使用范围,尽量使用甲类药品,少用自费药品及乙类药品,减少贵重药品的使用,各临床科都应特别关注在院医保患者医疗费用动态使用情况[1]。另一方面医疗单位进一步提高医疗水平,提高服务态度,吸引普通疾病医保患者入院,做到准确诊治,缩短住院时间也可明显降低医保患者人均医疗费用[2]。
3.5 医保患者出院诊断以心血管及肿瘤疾病为主:从2007～2008年度各科室城镇职工医保出院情况来看,心内科收治最多,占城镇职工出院总人数的21.97%,城镇医保出院患者中肿瘤患者达2425人次,占出院总人数的21.34%,这二类疾病共占到城镇职工医保出院总人数43.31%。随着医保大面积的铺开, 做为南平地区最大的三级乙等综合性医院,本地区其它县市参保的急危重患者,由于当地医疗条件所限,选择进入我院就诊,这是我院城镇职工医保患者出院人数快速增长且住院费用较高的原因;城镇职工医保患者主要疾病为心血管疾病和肿瘤。
3.6 特殊人员补偿给予照顾:从南平市特殊人员住院费用支出情况来看,南平医保对特殊人员给予照顾,人均医疗费用比城镇医保高出32.72%,但住院人次呈逐年递减趋势。人均医疗费用高主要原因是一方面这部分特殊人员年事已高,身体差,另一方面医保可报销的范围比普通参保患者范围更大;住院人次呈逐年递减趋势是由于逐年自然减员造成的。
3.7 加快医疗保险制度的立法进程:通过14年来医疗保险制度改革的实践发现,要确保医疗保险制度的稳健运行和健康发展,要借助医疗保险立法的形式,明确政府、单位、个人及医疗机构的责任、权利和义务,明确不同部门承担的职责,约束医疗保险机构、医疗单位、参保单位、参保患者的行为,达到对医疗费用的共同控制。
参考文献
[1] 刘希玲 医疗保险参保职工个人负担状况调查分析[J].中国医药导报, 2007:13
[2] 刘榕,赵广宇.住院医疗费用影响因素的分析[J].国际医药卫生导报,2008(14):8
作者单位:353000福建省南平市第一医院网络中心
