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急腹症是外科最常见的疾病，发病急骤、病情复杂且变化多端，往往诊断困难[1]。 早期诊治不及时或处理不当，延误病情，后果严重，现针对急腹症诊断中的若干问题探讨如下。�
1 关键性症状(病史)的重要性�
腹痛与呕吐、大便(包括肛门排气)、小便，密切相关，是关键性症状，必须详细询问、调查，诊断资料的收集至关重要。�
1．1 腹痛 是急腹症的主要症状，是诊断的重要依据之一，必须询问腹痛发生的时间、部位、性质、放射处等。�
1．1．1 腹痛开始的时间 它对诊断及决定治疗方针甚为重要。如炎症性疾病多于晚上开始；溃疡病穿孔多在饮食后发生，且24 h以上已成腹膜炎，则可作穿孔修补术，而不作胃切除术。此外，尚有局限性疼痛和弥漫性腹痛的时间(转移时间或固定时间)，均有诊断价值。�
1．1．2 腹痛开始的部位 多数是病变部位。如溃疡病穿孔、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻等均是，但也有例外，如急性阑尾炎。�
1．1．3 腹痛的性质 ①持续性疼痛：多表示炎症性疾病。病情恶化疼痛加重，病变好转，疼痛减轻，但穿孔后或腹膜炎严重则另外；②阵发性疼痛：多表示阻塞性疾病，如胆道结石、肠梗阻、输尿管结石等；③持续性腹痛阵发加剧：多表示炎症伴梗阻，或梗阻伴炎症。�
1．1．4 腹痛的程度 ①绞痛：多为空腔脏器梗阻绞窄，如肠梗阻、结石等；②刀割样疼痛：多提示穿孔；③隐痛：多提示溃疡病；④胀痛：多提示肠道充气、通畅欠佳。�
1．1．5 放射性疼痛 放射性疼痛是由于神经和内脏相联系而产生的。如胆囊炎、胆石症可放射到右肩胛部，肾输尿管结石可放射到下腹部及外阴部等。�
1．2 呕吐 必须询问发生的时间和呕吐内容。①呕吐发生于腹痛之后，多为外科疾病所致，如前所述；②呕吐物混有前1 d食物，多提示幽门梗阻；③呕吐为粪便，多提示小肠下段梗阻；④呕吐鲜血，多提示食道静脉怒张破裂出血或溃疡出血；⑤呕吐伴发热及腹部弥漫性压痛，多提示腹膜炎； ⑥呕吐伴腹泻，多提示急性胃肠炎。�
1．3 大小便(包括肛门排气)：腹痛患者必须详细询问大小便及肛门排气情况。①阵发性腹痛伴呕吐，又停止肛门排便排气，首先考虑为肠梗阻；②婴儿腹痛伴粘液血性大便多为肠套叠(须与菌痢鉴别)；③腹痛、呕吐伴腹泻，多为急性胃肠炎；④腹痛、尿频尿急伴血尿，多提示肾输尿管结石。�
1．4 既往史 急腹症除上述关键性现病史外，还必须了解一般病史和既往史，重点是：①手术史与外伤史；②呕吐、血便史；③血尿史；④饮食史；⑤月经、生产史；⑥肝病黄疸史；⑦性病、结核史；⑧职业史等。�
2 检查�
2．1 望诊 检查内容：①患者体位：平卧、侧卧或辗转不安；②腹壁呼吸运动是否受限；③腹部外形是隆起或凹陷； ④是否有胃型或肠型；⑤腹股沟部是否有包块隆起、能否还纳；⑥腹壁静脉是否怒张；⑦)孕妇临产是否有子宫收缩环等。�
2．2 触诊 其内容为：①腹肌是否紧张及部位；②有无压痛及压痛点；③有无反跳痛；④是否有包块，观察其部位、大小、形状、硬度、压痛否、波动、搏动、浮动度等情况；⑤肝脾肾脏等器官的触诊；⑤妇科患者的子宫及附件情况等。�
2．3 叩诊 ①肝浊音界消失或上升，多见于胃肠道穿孔；②移动性浊音，多提示腹内实质性脏器(肝脾)破裂出血，或空腔脏器穿孔或腹水等；③局限性浊音，多见于炎症性包裹。�
2．4 听诊 ①增强时，音调高(亢进)，见于机械性肠梗阻；②减弱时，音调低，或消失，见于严重的腹膜炎及麻痹性肠梗阻等。�
2．5 全身检查 包括外貌，是否脱水、有无黄疸、测量体温、脉搏、血压、心肺常规，四肢关节脊柱等。�
2．6 辅助检查 包括：①化验检查如三大常规、淀粉酶测定、肝功能、生化等； ②X线检查；③B超检查；④腹腔穿刺；⑤内窥镜检查等。�
3 急腹症腹痛的诊断�
3．1．1 炎症型 特点是疼痛逐渐发生，逐渐加重，局限后为持续性钝痛，如急性阑尾炎等。�
3．1．2 梗阻型 特点是突然发生，为阵发性绞痛，间隙期疼痛减轻或无痛，压痛较轻，无腹肌紧张，肠鸣音亢进。�
3．1．3 穿孔型 起病突然，如溃疡病穿孔，为持续性刀割样剧痛，腹肌紧张如板状，范围广泛，肠鸣音减弱或消失，常伴休克。�
3．1．4 绞窄型 起病急，如绞窄性肠梗阻，为持续性腹痛伴阵发性加剧，腹内可触及压痛明显的包块，早期无腹膜刺激征，晚期因血性渗液刺激，出现腹膜刺激征，肠鸣音减弱，可有移动性浊音，晚期腹腔穿刺有血性液体。�
3．1．5 失血型 发病突然，如宫外孕破裂，为持续性疼痛，腹膜刺激征较轻，肠鸣音减弱，有移动性浊音，腹腔穿刺有血液。进行性贫血，可出现失血性休克。�
4 急腹症的处理原则�
4．1 早期的诊断、早期处理的原则 任何急性腹痛患者都应以严肃、负责的态度对待。必须利用一切条件及早确诊，以免延误治疗。�
4．2 在未确定诊断或决定剖腹探查术之前，禁用吗啡等止痛剂、泻剂、灌肠。随后为了减轻患者的痛苦，在某些病例可酌情使用巴比妥等药。�
4．3 如有腹水、休克、严重呕吐、内出血及缺氧等危急情况者，应立即开放静脉输液、输血、给氧气，然后根据病情决定下一步处理。�
4．4 有急性炎症者，应立即使用广谱抗生素或甲硝唑等药物。�
4．5 如已确诊并有初步治疗方案，可应用吗啡等止痛剂，以防剧痛等导致休克。�
4．6 如经8~12 h的观察，仍不能确诊，若病情不允许继续观察，应该做出手术治疗的决定，以免延误手术时机。�
参考文献
［1］ 杨维良．外科急腹症诊治中值得思考的几个问题.国际外科学杂志,2007，34(6):368-370.
