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【摘要】 目的 微炎症在维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)中很常见，本研究主要探讨氟伐他汀对MHD患者血C-反应蛋白(CRP)和D-二聚体的影响。方法 将本院血液净化科2002年8月至2007年12月50例血胆固醇>6．0 mmol/L的MHD患者纳入研究对象，氟伐他汀剂量20 mg/d口服，观察12周。观察指标包括：血总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，血CRP和D-二聚体分别反映炎症和凝血情况。结果 在治疗组(n=30)，使用氟伐他汀12周后血TC、TG、LDL-C均明显下降，而HDL-C上升。CRP从治疗前(10．9±1．4)mg/L降至(4．5±1．1)mg/L(P[1]。大量证据表明，导致加速性的动脉粥样硬化病变形成的主要原因就是与尿毒症患者普遍存在的微炎症状态密切相关，这与动脉粥样硬化是一种血管慢性炎症反应的观点相一致[2]。�
心血管疾病是维持性透析患者死亡的主要原因，国外的临床资料表明炎症增加了尿毒症患者心血管疾病和死亡的危险性。炎症的主要标志物CRP可以预测维持性血液透析(MHD)患者的心血管风险[3]。D-二聚体(D-Dimer)是交联纤维蛋白特异的降解产物，是血管内血栓形成的一个标志物，D-二聚体血中浓度增加与缺血性心脏疾病的发生密切相关[4]。�
一系列大规模临床试验已证实他汀类药物除广泛应用治疗高脂血症外，还可以降低血中CRP等炎症指标。另外有试验观察到他汀类药物治疗在一级预防和二级预防中能减少血栓形成，从而减少心血管事件发生[5]。本文通过观察他汀类药物对维持性血液透析患者血CRP和D-二聚体的影响，探讨他汀类药物在减轻透析患者微炎症状态、凝血反应及抗动脉粥样硬化等方面的作用。
1 资料和方法
1．1 一般资料 我院2002年8月至2007年12月50例维持性血液透析(MHD)患者。男23例，女27例。年龄28~72岁，血胆固醇≥6．0 mmol/L。MHD时间6~108个月。每周HD2~3次，每次4~5 h。透析液为碳酸氢盐，透析机为日产机系列，透析器为血仿膜或聚砜膜，抗凝方法均用普通肝素抗凝(透析前预充10 mg，首剂根据体质量计算，追加5~10 mg/h，透析结束前半小时关闭肝素泵)。所选患者无心、肺、肝功能障碍，无内分泌及活动性免疫疾病，且近1个月无急慢性感染、手术、创伤，无严重营养不良，未服用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物以及阿司匹林、潘生丁、华法令等影响凝血系统和血小板功能的药物，未输血及大剂量应用促红细胞生成素，未使用β受体阻滞剂和低分子肝素等对血脂有影响的药物。
1．2 方法 30例患者均服氟伐他汀(来适可，北京诺华制药有限公司)20 mg/d；对照组20例不服降脂药(除氟伐他汀外两组其他治疗相同)。透析前血胆固醇≥6．0 mmol/L。观察时间12周。受检者抽血前禁食12 h以上，清晨空腹采静脉血。全自动生化分析仪检查血脂及肝功能。CRP检测及D-二聚体均采用免疫比浊法，试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供。
1．3 观察指标 血脂方面包括血总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。微炎症方面选用最常见的炎症指标血CRP，用D-二聚体(D-Diner)评价凝血情况。另外我们还同时观察血清白蛋白(Alb)水平。不良反应主要监测肝功能情况。
1．4 统计学方法 所有数据均用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验治疗前后比较采用t检验，血CRP与血白蛋白相关分析用直线相关分析。P[6]；亦可与低密度脂蛋白结合，在动脉硬化形成中起重要作用。MHD患者CRP增高常与低蛋白血症、营养不良、促红细胞生成素抵抗、透析膜相关，并与动脉硬化相伴行。MHD患者存在的微炎症状态可以引起一系列的临床并发症，包括心血管病变、营养不良、贫血等，目前对其尚缺乏有效的防治手段。�
Woscops试验观察到血CRP>4．59 mg/L组，心血管并发症发生率最高。许多临床试验，如4S，Woscops等观察到他汀类药物能有效降低胆固醇、血三酰甘油，明显降低心脑血管并发症的发生率。近年来一系列试验亦观察到他汀类药除降低血脂外，还具有抗炎作用。Prince试验观察到他汀类药治疗24周能降低血CRP 16．9%。他汀类药应用于维持性血液透析(MHD)患者抗炎症作用目前文献报道较少，因为他汀类药降低血CRP的具体机理仍不清楚，是否通过其它细胞因子如白介素1β(IL-1b)或抑制核转录因子NF-κB激活有待于今后进一步验证。近期研究表明他汀类药物抗炎症的机制可能与抑制白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）有关[7]。Akker JM等[8]对MHD患者的观察显示氟伐他汀能有效降低氧化型LDL(ox-LDL)，而氧化型LDL常导致内皮细胞损伤，是导致动脉硬化的主要因素之一。�
在我们的研究中观察到D-二聚体经他汀类药物治疗12周后亦有所下降，说明他汀类药物对血小板亦有作用。他汀类药物对D-二聚体的影响目前尚无定论，可能还需今后进一步探讨。�
低蛋白血症在MHD患者中很常见，主要与饮食摄入蛋白量减少，炎症所致蛋白分解增加有关，低蛋白血症常增高心血管事件发生率，本研究的结果与国外报道的相似，CRP与血白蛋白呈负相关。经12周的口服他汀类药治疗后，血CRP下降，同时血白蛋白上升，说明炎症因子CRP与营养不良密切相关。�
总结：氟伐他汀除能有效降低MHD患者血胆固醇、血三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平外，同时亦能升高血低密度脂蛋白胆固醇水平，另外还具有抗炎和抗凝血作用，能有效降低MHD患者血中CRP和D-二聚体水平；此外还具有提高血浆白蛋白作用，其与血CRP升高呈负相关。他汀类药物可明显改善尿毒症微炎症反应，有利MHD患者动脉粥样硬化并发症的防治，其具体机制尚需进一步研究。�
参考文献
［1］ 陈江华,何强,徐莹.维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治.中华肾脏病杂志,2005，21(5)：117-118.
［2］ Tsirpanlis G，Chatzipanagiotou S，Nicolaou C，et al.Microinflammation versus inflammation in chronic renal failure patients.Kidney Int,2004,66(12):2093-2098.
［3］ Yean JY，Levine RA，Mantadilok V，et al.C-Reactive protein predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients.Am J Kidney Dis,2000,35:469-476.
［4］ Kim SB，Chi HS，Park JS，et al.Effectofincreasing serum albumin on plasma D-dimer and von Willebrand factor levels and platelet aggregation in CAPD patients.Am J Kidney Dis，1999,33(2):312-317.
［5］ Rosenson RS，Tangney CC.Anti-atherothrombotic properties of statins:Implications for cardiovascular events reduction.JAMA，1998，279(20):1643-1650.
［6］ Tsirpanlis G，Chatzipanagiotou S，Nicolaou C，et al.Microinflammation versus inflammation in chronic renal failure patients.Kidney Int,2004,66(12):2093-2098.
［7］ Rosenson RS，Tangney CC，Casey LC，et al.Inhibition of proinflammatorycytokine production by pravastatin.Lancet，1999，353：983-984.
［8］ Akker JM，Bredie SJH，Diepenveen SHA，et al.Atorvastatin and simvastatin in patients on hemodialysis：Effects on lipoproteins，C-reactive protein and in vivo oxidized LDL.J Nephrol，2003，16：238-244.
