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【摘要】 目的 探讨老年人急性胆囊炎的临床特点。方法 对我院1999年1月至2007年12月经手术治疗的69例老年人急性胆囊炎的临床资料进行回顾性分析。结果 69例患者治愈65例,好转3例,死亡1例。术后出现切口感染、脂肪液化、电解质紊乱、粘连性肠梗阻及肺部感染等并发症。结论 根据病情及老年人对急诊胆囊手术的耐受力,早期实施手术是处理老年人急性胆囊炎的关键,正确掌握手术时机,选择合理的手术方式可有效防治术后并发症的发生并降低死亡率。
【关键词】 老年人;急性胆囊炎;早期手术;手术时机
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共69例,其中男29例,女40例;年龄58～82岁,平均年龄69.5岁。69例老年人急性胆囊炎中,急性单纯性胆囊炎11例,急性结石性胆囊炎例58例,其中急性化脓梗阻性胆管炎9例。发病到住院时间2h～3天。既往有慢性胆囊炎反复发作史26例,病程2个月～25年。合并疾患:冠心病14例,高血压病29例,高脂血症19例,糖尿病4例,慢性支气管炎19例,肺气肿6例,前列腺增生12例,1种合并症32例,2种合并症9例,3种以上5例。本组病例行单纯胆囊切除32例,胆囊切除加胆道探查26例,胆总管十二指肠吻合术2例,胆囊部分切除6例,胆囊造瘘3例。
1.2 临床表现 及辅助检查右上腹或中上腹有压痛伴寒战发热24例,伴肌紧张15例,轻度黄疸19例,腹膜刺激征阳性19例;化验检查:血白细胞>10.0×109/L 50例,有肝功能损害19例;B超检查:发现胆囊壁增厚粗糙和积液32例,胆囊结石伴声影18例,肝、胆囊扩张结石19例。
1.3 手术方式 本组病例行单纯胆囊切除32例,胆囊切除加胆道探查26例,胆总管十二指肠吻合术2例,胆囊部分切除7例,胆囊切除及Oddi括约肌切开取石1例,胆囊造瘘及胆总管切开引流1例。
1.4 并发症及结果 术后并发肺部感染7例,切口感染6例,胆总管残余结石2例。69例患者治愈65例,好转3例,死亡1例。
2 讨论
2.1 老年人急性胆囊炎的特点 随着我国人口的老龄化,老年结石性胆囊炎发病率逐年上升,有文献报道国内发病率为8%～10%,死亡率高达10%～30%[1]。根据本组69例患者的临床资料分析,笔者认为老年人急性胆囊炎有以下特点:①胆石病的发病率随患者的年龄而递增[2],而胆囊结石往往伴发胆囊炎,结石和炎症可能互为因果;②由于老年人神经冲动传导功能减退,对痛觉感应和应激反应迟钝,临床表现常不典型,常常与实际病变不符;③老年人免疫功能低下,对炎症的应激反应差,一旦疾病急性发作,则病情进展迅速恶化,出现胆囊化脓、穿孔或化脓性胆管炎,甚至中毒性休克。
2.2 手术时机 对老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎重对待,同时又要持积极的态度。术前应全面的检查,以了解各脏器的功能状态,对于有严重并发症的要积极给予纠正,为手术创造条件。据本组69例患者的诊治我们体会到年龄并不是确定是否手术的决定因素。只要充分作好术前准备,加强术中术后的监护,老年急性胆囊炎患者对于胆囊切除这样的手术是能够耐受的,能够度过危险关的。老年结石性急性胆囊炎多是在慢性炎症基础上发病的,胆囊多有纤维化、萎缩、功能丧失,加上老年人全身各重要脏器的机能储备及代偿能力降低、正常的免疫功能随年龄增大而下降,对疾病尤其是感染的应激性和抵抗力下降,胆囊易出现化脓、坏疽病理改变,保守治疗常难以逆转病理改变,故老年结石性急性胆囊炎一经确诊,应早期手术。一般认为发病72 h以上,胆囊三角充血、水肿、周围粘连较重,操作困难,倾向于保守治疗,待急性炎症过后手术。但老年结石性急性胆囊炎病理改变与人体差异等多种因素有关。部分患者手术时机的选择不能拘泥于72 h这一人为界限[3]。但发病72 h后手术治疗的并发症发生率要高于72 h内手术者。
2.3 手术方式 本组69例患者中37例病情是在慢性炎症基础上急性发作,手术操作时有一定难度,应根据不同情况选择不同术式,手术方式在原则上应力求简单、适用,切忌单纯追求完美而增加手术风险。笔者认为单纯胆囊切除术适用于患者一般情况良好,各器官功能基本正常,胆囊三角能解剖清楚者;对于胆囊壁坏疽,合并休克患者应力求术式简单、有效、迅速,必要可行胆囊造瘘术;对老年人手术操作要轻柔,避免过度牵拉,可用利多卡因行胆囊三角封闭,减少胆心反射发生[4]。手术时可采取顺逆法行胆囊切除,胆囊管、胆囊动脉、胆总管必须显露清楚,且操作一定要细致,若因胆囊三角区水肿严重,解剖关系显露欠佳,可于胆囊底将胆囊切开、吸净,沿黏膜游离至囊管,双重结扎,确切止血,以减少对患者的手术打击,避免出现并发症。在坏疽性胆囊炎时,特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎时,其肝门、胆囊三角与肝十二指肠韧带严重充血水肿,有时形成块状粘连,分离极易导致胆道损伤及出血。对于此类胆囊三角区解剖困难,病理情况复杂的患者行胆囊大部切除术具有手术方法简便、时间短、安全、效果确切、出血少的优点[5]。总之,手术前只要充分认识老年人病理生理特点,充分改善全身情况,选择恰当手术时机和术式,才能减少术后并发症。
参 考 文 献
[1] 吴正车.高龄胆囊炎、胆石症72例治疗体会.肝胆胰外科杂志,2000,12:521.
[2] 裴德恺,冯秉安.老年胆石病的病理生理.实用外科杂志,1992,12:321-323.
[3] 刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗.腹部外科,1998,11:147-149.
[4] 陈建民,李海潮,孙群,等.胆囊切除术中胆囊三角区封闭的意义及评价.中华普通外科杂志,1995,35:317-318.
[5] 杜锐锋,张冰.胆囊大部切除术在坏疽性胆囊炎中的应用.中华肝胆外科杂志,2002,8:106.
