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【摘要】 目的 探讨骶髂关节骨折伴脱位的临床特点及其治疗方法选择。方法 22例骶髂关节骨折伴脱位患者,12例保守治疗,10例手术治疗(骶髂关节行前路切开复位双钢板固定6例;CT引份下经皮置入松质骨螺钉固定4例)。结果 全组平均随访2.5年,22例患者均恢复行走功能,12例保守治疗者均有骨盆畸形愈合,其中4例双下肢不等长,3例遗留骶髂关节部位疼痛伴跛行;4例行前路切开骶髂关节双钢板固定患者骨盆外形恢复好,但1例沿髂嵴切口有不适;4例CT引导下经皮置入骶髂关节螺钉患者骨盆外形接近完全恢复,功能恢复快而满意。结论 有骶髂关节骨折脱位的不稳定型骨盆骨折保守治疗效果差,宜首选内固定治疗CT引导下经皮骶骼关节螺钉固定术是治疗骶髂关节骨折脱位的好方法。
【关键词】骶髂关节;骨折;脱位;内固定
随着社会的发展,骨盆外伤己成为车祸、高处坠落和塌方等意外事故中常见的一种严重损伤,其中骶髂关节复合体骨折脱位,常合并有耻骨联合损伤或耻骨支骨折是非常不稳定的骨盆环损伤。以往常采用的保守治疗仅适用于低能量损伤引起的骨盆骨折,高能量损伤引起的骨盆骨折多属不稳定型骨盆骨折,现多倾向于采用手术治疗[1,2]。木文就近年来我们收治的22例骶髂关节骨折伴脱位患者做一分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 木组22例,男14例,女8例,年龄15～47(平均35.5岁)。受伤至就诊时间3 h～28 d。损伤原因:交通事故伤13例,高处坠落4例,重物压砸伤5例。按Tile[3]分类:B型9例,其中B1型3例,B2型2例,B3型4例;C型13例,其中C1型10例,C2型3例。
1.2 保守治疗 绝对卧床休息,患侧下肢股骨髁上骨牵引术,牵引重量为体重的1/6左右;如有骨盆分离移位者定期复查X线,避免牵引过度或不足;期间注意预防褥疮、肺部感染、泌尿系感染、废用性肌萎缩等并发症。
1.3 骶髂关节前路切开复位双钢板内固定术 均为全麻,取仰卧位。患侧下肢消毒无菌包裹,以利于术中牵引复位。沿髂脊后方做横弧形切口,骨膜下剥离髂骨内板及骶骼关节上前方至其内侧1～2 cm处.直视下清理、复位骶髂关节通过牵引患侧下肢屈曲、内收辅助骶髂关节复位.以2块重建钢板横跨骶髂关节,骶骨侧2枚螺钉,髂骨侧2枚螺钉固定;先上骶骨侧螺钉拉拢复位后再上骶骨侧2枚螺钉。
1.4 CT引导下经皮骶髂关节螺钉固定术 患者健侧卧于CT检查台上,腰部垫高使骨盆与床面垂直,CT扫描定位于第一骶椎中间并与骶髂关节垂直平面,打开光标于患侧臀部划线定位。常规消毒、铺巾,局麻后CT引导下调整好导针入点及方向,于定位点逐步置入导针,经髂骨,骶骼关节至第1骶椎,CT扫描证实导针位置正确后顺导针钻孔扩大入点周围骨皮质,攻出螺纹,根据CT测量和导针置入长度,选择合适长度的松质骨拉力螺钉顺导针拧入,术中CT扫描监视螺钉置入方向与深度和骶髂关节动态复位过程,术后复查CT进一步了解松质肾螺钉的位置和骶骼关节复位情况。
1.5 术后康复训练
术后当天开始足趾、踝关节屈伸、股四头肌等长收缩锻炼;第3天开始踝关节抗阻力屈伸练习和主动伸膝练习;第5天开始臀部伸展练习;第7天开始在旁人辅助下进行髋、膝关节被动、主动屈仲练习;第10天开始仰卧位主动直腿抬高习;第14天开始卧一坐一立体位改变训练;第21人开始步行训练。在助行器辅助下首先开始前后交替迈步训练.逐步学会扶拐行走。
2 结果
22例均获随访,平均随访2.5年。全组病例骨折愈合并恢复行走功能但保守治疗的12例保守治疗者均有骨盆畸形愈合,其中4例双下肢不等长,3例遗留骶髂关节部位疼痛伴跛行;4例行前路切开骶髂关节双钢板固定患者骨盆外形恢复好,但1例沿髂嵴切口有不适;4例CT引导下经皮置入骶髂关节螺钉患者骨盆外形接近完全恢复,功能恢复快而满意。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择 骨盆骨折由于病死率高,并发症多见,所以其治疗一直是医学界的一个难题。低能量损伤引起的骨盆骨折往往伤情不重,通过卧床休息、限制负重等措施就可以恢复。随着社会发展,高能量损伤日趋常见,以往常用的保守治疗如卧床休息、手法复位、牵引、骨盆兜托等方法,往往复位不满意、疗效差、后遗症多。近年来不少学者采取手术治疗,从而使严重骨盆骨折的治疗效果大为改善[4]。
3.2 适应证及手术时机 骨盆骨折切开复位内固定的指征[5]:①垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证;②合并髋臼骨折;③外固定后残存移位;④单纯骶髂后韧带损伤;⑤闭合复位失败;⑥无会阴污染的开放性后部损伤。目前大多数学者认为[6],不稳定骨盆骨折早期内固定手术并发症较多,主要为感染和脏器功能哀竭,因此建议首先处理危及生命的损伤。一般认为受伤5~7天后再手术,可减少术中出血,降低感染率。笔者认为手术宜在伤后1周左右,过早则术中出血较多,过迟则术中复位困难。� 3.3 手术方法选择 骨盆环内固定是最稳定的固定方式。经钢板系统治疗不稳定骨盆骨折,可有效的减少下肢不等长、骨盆倾斜、下腰痛等并发症的发生。内固定的方法多种多样但关键在于准确复位。作者认为术前对骨盆损伤性质应仔细分析,包括骨折类型、骨盆稳定性、合并伤、软组织情况等,从而对内固定技术作出恰当的选择,可使大多数患者取得满意结果。
后路骶髂关节螺钉一固定是治疗骶髂关节脱位最有效的方法。我们自2000年以来采用CT引导下经皮骶髂关节螺钉一固定术治疗骶髂关节骨折脱位4例,体会如下:经皮置入,出血极少,操作简单,手术时间短,约45 min;优于C型臂引导下置入螺钉;手术操作过程与CT扫描间隔进行,术者基本没有接触X线;CT扫描可以直接观察螺钉单平面进入第1骶椎椎体,同时可以观察到螺钉与骶管及周围其它结构的关系,螺钉置入更为安全;麻醉简单,局麻可以完全满足手术要求;手术损伤小,患者恢复快。因此我们认为CT引导下经皮置入骶髂关节螺钉是治疗骶髂关节骨折脱位的最佳微创术式。
参 考 文 献
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[3] 孙韶华,徐荣明,马维虎,等.前环固定结合后环TSRH固定治疗不稳定性骨盆骨折.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):1944 Failinger M S,McGarrity PLJ.Current concepts review:Unstable fractures of pelvic ring.J Bone Joint Surg,2002,74A(5):781-791.
[4] Failinger M S,McGarrity PLJ.Current concepts review:Unstable fractures of pelvic ring.J Bone Joint Surg,2002,74A(5):781-791.
[5] TileM.Pelvic ringfracturesshould they be fixed.J Bone Joint Surg(Br),2005,70(5):1-12.
[6] 马克,张巍,王伟,等.不稳定骨盆骨折的手术内固定治疗.中国骨与关节损伤杂志,2005,8(9):553-554.
