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甲状腺乳头状腺癌是一种最常见的甲状腺癌,约占成人甲状腺癌的60%及儿童甲状腺癌的全部[1],临床具有恶性度低、颈淋巴结转移率高等特点,合理的手术治疗会取得良好的效果。我院自1995年5月至2005年5月共手术治疗甲状腺癌585例,其中乳头状腺癌463例,占79.1%,现分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组463例中,男135例,女328例,男女之比为1:2.43,最小年龄10岁,平均年龄39岁;肿瘤位于一侧腺叶者442例,双侧腺叶者21例,原发肿瘤直径最大14.5 cm,最小0.5 cm;属腺内型331例,腺外型132例,伴有颈部淋巴结肿大者251例,伴有声音嘶哑者24例,伴有呼吸困难者12例,伴有吞咽不畅者9例;术前在外院已行肿瘤局部切除者55例。
1.2 手术方式 患侧腺叶切除12例,患侧腺叶加峡部切除89例,患侧腺叶、峡部加对侧腺叶次全切除32例,患侧腺叶、峡部切除加患侧传统性颈清49例,患侧腺叶、峡部切除加患侧功能性颈清59例,患侧腺叶、峡部及对侧腺叶次全切除加患侧传统性颈清86例,患侧腺叶、峡部及对侧腺叶次全切除加患侧功能性颈清131例,全甲状腺切除加单侧功能性颈清5例,合并食道部分切除6例。
2 结果
本组病例术后发生霍纳氏综合征4例,切口皮下积液15例,淋巴漏13例,无手术死亡;获随访418例,随访最长时问14年,最短时间4年,随访中发现16例肿瘤复发,22例出现颈淋巴结转移,均再次手术治疗,效果良好,随访5年以上无复发和转移。
3 讨论
3.1 甲状腺切除范围 乳头状甲状腺癌甲状腺切除范围目前仍有分歧,有人主张作全甲状腺切除,有人主张作患侧甲状腺腺叶切除,也有人主张作患侧甲状腺腺叶、峡部及对侧甲状腺次全切除术。上述手术范围各有利弊,主张作全甲状腺切除的术者认为:甲状腺虽分左右两叶及峡部,但实际上无明确的解剖界限,而且癌肿有腺体内播散的可能,乳头状腺癌有多中心性的学说,残留腺体内可能有病灶残留,认为作全甲状腺切除后的局部复发率低于其他任何手术方式,另外全甲状腺切除后为以后可能出现的远处转移做好了核素治疗的准备。但行全甲状腺切除后造成了甲状腺功能永久性低下,且损伤喉返神经及甲状旁腺的机会明显增多,远处转移能否应用I��131�治疗还要看其能否吸碘而定,因此我们较少采用。主张作患侧腺叶切除术或加上对侧腺叶次全切除术者认为:此术式局部复发率及远处转移率与全甲状腺切除无明显差异,相反,术后并发症明显减少[2]。我们认为,保留部分甲状腺这对于年青妇女来讲尤为重要,即使以后残留的甲状腺内出现复发病灶也可再次手术切除。本组病例行患侧腺叶切除12例,行患侧腺叶加峡部切除197例,行患侧腺叶、峡部加对侧腺叶次全切除249例,术后经随访观察,残留甲状腺肿瘤复发16例,经再次手术切除残留甲状腺后效果良好,随访观察无肿瘤复发及转移。当然,如果术中发现癌肿确已累及到对侧腺叶,应果断地行全甲状腺切除术,不能姑息。本组有5例属于这种情况而行全甲状腺切除。
3.2 颈淋巴结清扫时间选择 颈淋巴结清扫分为治疗性颈淋巴结清扫术及预防性颈淋巴结清扫术。治疗性颈清术指术前经过检查已触及有颈淋巴结肿大且怀疑为淋巴结转移,这种颈清应在行原发病灶切除的同时行颈淋巴结清扫术;预防性颈清术指术前及术中检查未能触及有颈淋巴结肿大而施行的颈淋巴结清扫术;目前对预防性颈清术观点不一,多数学者不主张行预防性颈清术,我们认为应充分体现“个体化”的治疗原则,视癌肿局部情况而定,不能一概而论。这是因为,一方面临床医师水平不一,颈部触诊误诊率较高,部分已有淋巴结转移的病例未被及时发现,本组病例行预防性颈清术79例,淋巴结有转移48例,转移率为60.8%,其中腺内型淋巴结转移率为42.9%(9/21),腺外型淋巴结转移率为67.2%(39/58),说明对这部分病例行预防性颈清术的重要性,如果等到颈部可以触及到这些已发生转移的淋巴结时再做颈清术,预后较差[3]。有统计表明预防性颈清术的远期疗效明显优于治疗性颈清术[4]。因此,我们感到是否行预防性颈清术应根据原发癌肿的局部侵犯程度来决定,如果癌肿属包膜内型,临床统计很少发生颈淋巴结转移[5],一般不需要行预防性颈清术,临床密切随访,待发现颈淋巴结肿大并怀疑转移时追加颈清术;如果癌肿属侵出癌瘤包膜的腺内型及腺外型癌,因为临床统计有较多发生颈淋巴结转移,我们感到对这部分病例在施行原发癌肿切除的同时可行颈淋巴结清扫术。
3.3 颈淋巴结清扫的术式选择 颈淋巴结清扫术分传统性颈淋巴结清扫术及功能性颈淋巴结清扫术。传统性颈淋巴结清扫术创伤大,并发症多,术后可出现颈部软组织缺损、锁骨头外翻、肩下垂畸形、脸部浮肿等后遗症;功能性颈清术由Bocca在1967年提出,此术式尤其适合于分化型甲状腺癌的颈淋巴结清扫术,在彻底清扫颈部脂肪、淋巴结的同时保留了颈部重要的结构,如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等,此术式目前在临床上得到广泛应用。至于选择何种颈清方式主要取决于原发癌肿及转移的淋巴结对周围组织及器官的侵犯程度,既要保证手术的彻底性,又要兼顾到美容及功能。本组病例行功能性颈清195例,传统性颈清135例,目前我们以功能性颈清为主,颈清的切口我们通常用“L”形,纵切口在斜方肌前缘,起自乳突,横切口在锁骨上3 cm并与纵切口下端相连,胸锁乳突肌可以近胸锁骨予以横断并向上游离翻起,充分暴露术野,如果转移的颈淋巴结已侵犯至包膜外累及到了颈内静脉及胸锁乳突肌,为了保证手术的彻底性,应将此血管及肌肉切除,但副神经应尽量保留。
3.4 术中注意事项
3.4.1 术中清除颈内静脉周围淋巴结时宜锐性分离,颈内静脉外侧一般很少有血管分支,乳头状腺癌转移的淋巴结大多有包膜,分离并不困难,但要避免过度牵拉颈内静脉致局部或下端撕裂出血,一旦出血应立即局部压迫并用无损伤血管缝针予以缝合止血,以免空气栓塞。若颈内静脉确已被侵犯,应予以切除,但应尽量保留一侧颈内静脉以保证颅内静脉回流,颈内静脉外下方左侧有胸导管、右侧有淋巴管通过,在清除这些部位的淋巴结时宜结扎,以防形成淋巴漏。我们对部分病例在淋巴结清除后创面局部点滴生物蛋白胶予以封闭,未发生淋巴漏,这对预防淋巴漏起到了良好的效果。
3.4.2 当癌肿较大,尤其是位于甲状腺背面时要考虑到癌肿有侵犯食道的可能,术前要作食道造影并留置胃管提供术中定位。术中分离肿瘤背面时要想到食道被牵出损伤的可能,若癌肿确已侵犯食道,可联合行食道局部切除吻合术。本组有6例,术后恢复良好,无吻合口瘘。
3.4.3 术中在清除颈部淋巴结时要避免将交感神经节误认为淋巴结而予以切除。本组病例中有4例发生这种情况,患者术后出现了Horne’s综合征,即瞳孔收缩、上眼脸下垂、眼球下陷、视网膜血管扩张等,应吸取教训。
参 考 文 献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2008:296-298.
[2] 汤钊猷.现代肿瘤学.上海医科大学出版社,1993:823-829.
[3] 李树玲.甲状腺乳头状腺癌551例外科治疗远期疗效观察.中国肿瘤临床,1992,19(5):5-11.
[4] 徐本义,张艳,高明.甲状腺乳头状腺癌颈淋巴结处理方式与预后的相关性探讨.中国普通外科杂志,1999,8(5):348-350.
[5] 李树玲,李树良,葛正津,等.甲状腺乳头状腺癌的外科治疗,肿瘤临床,1984,11(2):70-75.
