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关键词：外伤性;迟发性;颅内血肿 中图分类号： R651.15 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1303-02
外伤性迟发性颅内血肿（Delayecltraumatic intracerebralhematoma，DTICH）即首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后脑内不同部位又发现血肿者。如何及时发现DTICH尽早处理，对提高DTICH患者的生存率和降低致残率，有十分重要的意义。我院从2001~2006年以来，共诊治DTICH患者17例，现回顾总结如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
17例中男11例，女6例，年龄18~73例，平均44.7岁，其中车祸10例，高处坠落3例，打击伤2例，醉酒后颅外伤2例。
1.2 临床表现
入院时GCS评分4~8分3例,9~12分6例,13~15分8例。病情变化时，头痛加剧呕吐9例，出现意识障碍进行性加深6例，癫痫发作4例，一瞳孔散大4例，两瞳孔散大2例；此时GCS评分3~8分6例，9~12分8例，12~15分3例。
1．3 影像学检查
①首次CT扫描均在伤后6h内进行，无异常的6例，蛛网膜下脑出血（SAH）7例，颅骨骨折8例，脑挫伤及散在的小出血点4例；②复查CT提示迟发性血肿类型及部位：硬膜外血肿6例，硬膜下血肿3例，脑内血肿8例，幕上血肿12例，幕下血肿5例，血肿量为8~120ml以上。
1.4 治疗及结果
本组17例中,手术治疗10例,保守治疗4例,以甘露醇、激素及尼莫地平扩管等。其中ADL评分Ⅰ级（完全恢复）5例，Ⅱ级（轻瘫、失语，但生活尚能自理）3例，Ⅲ级（偏瘫，需人帮助，扶拐可走）3例，Ⅳ级（重残，卧床，保持意识）1例，植物生存2例,死亡3例。
2 讨论
2.1 DTICH的发生原理
对于DTICH的产生机制目前还不十分清楚，与下列因素有关：
2.1.1 脑挫裂伤 这是发生DTICH的重要基础[1]，很多的迟发性脑内血肿及硬膜下血肿在此基础上形成。外伤当时血管破损，但未全层断裂，因而当时行CT检查时未见出血，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积，酶的副产物释放以及脑血管痉挛因素使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性颅内血肿[2]。外伤性SAH可继发脑血管痉挛,导致小动脉壁各层缺血坏死，最后破裂形成DTICH[3]。或当颅骨骨折时可由于低血压，颅骨与硬脑膜粘连较紧密时，出血缓慢，当手术清除血肿或强力脱水，利尿等后，颅内压急剧下降，对原出血的颅骨内板处的破裂处血管压力解除，此时出血速度、量增加，发生DTICH。本组首次CT检查发现有明显脑挫裂伤的4例，蛛网膜下脑出血（SAH）7例，出现症状体征加重，或出现新的症状体征后，复查CT发现DTICH。
2.1.2 “填塞效应”的减弱 当颅内巨大血肿清除术后，或减压术后，以及过度换气、脱水剂的应用，脑组织压力降低，颅内压急剧下降，使原来的压力“填塞效应”突然减弱或消除，已损伤血管外压力降低，血管内外压力差增高，血就从破损血管处往外流；或脑组织过度向手术移位，使桥静脉撕裂而引起硬外或硬膜下血肿[4]。在本组病例中发现颅骨骨折8例，经过应用甘露醇、速尿等脱水利尿剂后，临床症状与体征反而加重，复查CT发现DTICH。
2.2 DTICH患者早期临床征象观察意义
DTICH的早期诊断及早期处理对患者的预后起很关键的作用。凡颅脑外伤的患者，都要注重受伤机制，对于DTICH高危有人群作重点观察，如减速性损伤所致的中重型颅脑外伤、中老年人的颅脑外伤等。在DTICH诊断上不能完全依赖满足于CT检查，要严密观察患者的各种临床症状与体征，正确及时的监护、特别是医护人员的严密配合观察。在下列情况下及时复查CT，这样才能早期诊断和处理：①在颅脑外伤后，原来的出血灶所表现的症状、体征与当前所表现的加重：进行性GCS评分降低，进行性意识障碍、烦躁、癫痫，频繁的剧烈头痛与呕吐，进行性脑受压的局灶性体征加重和病理征的出现，瞳孔大小的变化和对光反射迟钝等；②进行性生命指征的异常改变，如血压升高、脉搏变慢有力、呼吸节律改变；③首次CT发现有脑挫伤存在；④特别首次CT提示为阴性，当前出现以上症状与体征。本组病例中，有6例因为认为首次CT检查表现轻，麻痹大意，没有密切观察患者的临床症状与体征，或对当前患者出现的新症状、新体征没有引起足够重视，等复查CT确诊，已延误了手术治疗时机，其中重残、植物生存为3例，死亡3例。有6例DTICH患者，能够做到密切观察病情变化，及时复查CT，及时手术治疗，挽救了患者的生命，保护了应有的神经功能。
总之，要密切观察患者的临床症状与体征的变化，一发现临床症状、体征与原来脑损伤所表现的不相符，或病情加重应及时复查CT早期发现、早期处理，不能以第一次CT表现为最后定论，延误患者的手术治疗时机。
参考文献：
［1］ 陈劲松，杨柯，田少斌，等.外伤性颅内血肿的首次CT特征［Ｊ］.中国微创神经外科杂志，2002，7（4）：235.
［2］ 吴在德.外科学［Ｍ］.5版.北京:人民卫生出版社,2000:286.
�［3］ HALATSCH M E,MARKAKIS E�.Phnoprocumon,headtraumaanddelayedintracerebralhaemorrhage［Ｊ］.FunctNeurol,1999,14(3):155-157.
�［4］ TANEDA M�,IRINO T.Enlargementofintracerebralhaematomafollowingsurgicalre movalofepidural haematomas［Ｊ］.ActaNeurochir(wien),1979,51(1):73.
(收稿日期： 2007-07-02)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
