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[摘要] 目的 通过对36例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的临床分析,探讨降低胎死宫内、新生儿窒息、早产或死亡的有效措施。方法 对我院2005年1月～2008年1月收治的36例妊娠期肝内胆汁淤积症病例资料进行回顾分析。结果 36例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇1例胎死宫内,新生儿6例出现轻度窒息,5例发生早产,无一例死亡。结论 妊娠期肝内胆汁淤积症易突发胎儿宫内缺氧,对已确诊的妊娠期肝内胆汁淤积症患者应加强治疗及胎儿监护、适时终止妊娠,以降低围生儿死亡率、患病率。
[关键词] 妊娠;肝内胆汁淤积症;死胎
[中图分类号] R714.255 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-141-02
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠期特有的并发症,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和血清胆汁酸升高为主要表现。死胎、死产是ICP最严重的并发症,而且ICP患者的胎儿死亡常是突然发生的,常规的产前监测无法预测[1],故ICP致胎儿窘迫、死胎已引起广大学者的高度重视。国外报道的ICP孕妇胎儿窘迫的发生率为20%～35%,早产发生率为19%～60%,围产儿死亡率为1%～11%[2,3]。
近年来,妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)越来越被产科工作者所重视,其对母婴的影响也逐渐被认识,如何正确处理ICP,以减少该病对母婴的危害,尚需广大产科工作者和有关学者的共同探索。本文通过对我院3年来ICP病例进行回顾性分析,探讨ICP孕妇的诊治及预防措施。
1资料与方法
1.1一般资料
2005年1月～2008年1月我院共收治ICP患者36例,年龄最大35岁,最小21岁,平均年龄(22.5±3.1)岁。33例为初产妇,3例为经产妇。发病孕周28～38周,平均(32.2±2.7)周。
1.2诊断方法[4]
ICP的诊断依据《中华妇产科学》的标准:(1)妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸;(2)实验室检查血清总胆汁酸水平升高(>20μmol/L),或伴转氨酶轻到中度升高;(3)妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因;(4)妊娠终止后症状体征迅速消失,原生化检查值恢复正常。
1.3症状与产前监测、治疗
1.3.1临床症状36例患者发病初始症状均为不同程度的全身皮肤瘙痒,以四肢为重,其中5例发展至手足心瘙痒,2例出现黄疸,另3例经治疗至分娩时胆汁酸已降至正常范围。除1例胎死宫内以外,其余35例均经剖宫产手术分娩。
1.3.2产前检查、治疗及监测情况所有孕妇均在产前诊断为ICP,经门诊或住院治疗,均在产前1周内每日NST检查,均有轻中度的肝功能异常,胆汁酸>20μmol/L,1例突发胎死宫内而行引产术,其余35例患者均经过系统治疗:(1)能量合剂,静滴,共7d;(2)地塞米松10mg/d,肌注,共3d;(3)维生素K1 5mg/d,肌注,共3d。(4)吸氧30min,每日2次;(5)NST监测,每日1次;(6)每周测1次肝功能及胆汁酸。
2结果
36例孕妇除1例胎死宫内的行引产外,其余32例在NST评分≤7分情况下行经腹子宫下段剖宫产术终止妊娠,另3例择期剖宫产。新生儿中6例出现轻度窒息,其余未出现窒息,体重2100～3500g,外观均无畸形,8例脐带绕颈1周,羊水均有不同程度的粪染,5例羊水过少,5例早产。36例产妇产时、产后出血约200~300mL,1例发生产后大出血。
3讨论
ICP的发病机制[5]尚未十分明确,ICP的主要组织学病变是肝内胆汁淤积,而肝结构完整,肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。ICP的发病可能与雌激素、基因遗传因素、微量元素、环境因素等有关。ICP是一种严重威胁母儿安全的妊娠并发症,如果能及早发现,积极处理,加强监护,是可以减轻临床症状、减少对母婴的危害的。
ICP的临床特征是瘙痒和黄疸。瘙痒往往是首先出现的症状,起于28～32周,手掌和脚掌是瘙痒的常见部位,多持续到分娩,一般在分娩后2d内症状消失。ICP对母体的危害不大,主要危及胎儿,由于正常的胎儿、母体通过滋养层的胆汁酸的转运被破坏,胆汁酸异常累积,而导致自发的早产及胎儿宫内窘迫、胎死宫内,因此ICP孕妇的早产儿和胎儿宫内窘迫发生率明显增高。
地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺分泌硫酸脱氢表雄酮(DHAS),从而降低血中雌激素水平,以减轻胆汁淤积的病理变化,同时可促进胎肺成熟,维生素K1作为辅助因子参与肝内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成,可预防产后出血。
虽然ICP胎儿宫内缺氧常常突然发生,但系统治疗及加强临床监测是十分有价值的,我们采取的措施是:①经常组织有关人员进行学习,要求所有妇保人员都能鉴别、诊断ICP,能及时发现、及时处理;②把ICP孕妇作为重症高危孕妇来监护,一旦发现,住院治疗;③加强孕期监护,包括孕妇自觉症状、血液检测胆酸、胆红素凝血功能、胎盘功能检查以及胎儿宫内生长情况、缺氧与否、胎儿成熟度等,积极对症治疗;④对治疗效果不佳,妊娠达37周,胎儿已成熟者,或胎儿出现宫内窘迫,估计在促成熟处理后胎儿出生能成活者,适时提前终止妊娠。尽早诊断ICP,并加上促进胎肺成熟治疗、药物降胆酸治疗,改善胎盘循环,加速胆酸排泄,同时加强孕妇监测,包括肝功能、胆汁酸、每日一次NST检查等,及时发现胎儿宫内窘迫,尽早纠正或及时行剖宫产终止妊娠,以上措施均能降低ICP孕妇胎死宫内、新生儿窒息或死亡的发生率。
本文分析认为,加强孕期保健,自我监护,对ICP做到早期诊断,早期及时治疗,适时终止妊娠是降低围产儿死亡和产后并发症的关键。
[参考文献]
[1] Alsulyman OM,Ouzounian JG,Ames-Castro M,et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy:perinatal outcome associated with expectant management[J]. Am Obstet Gynecol,1996,175(4 Pt 1):957-960.
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[4] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2004:468 -475.
[5] 刘晓巍,吴连方. 妊娠期黄疸的病因和诊断[M]. 实用妇产科杂志,2002,18(1):3-4.
(收稿日期:2009-04-14)
