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中图分类号]R574.2[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2009)16-0030-02 术后早期炎性肠梗阻是由于在腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。因其特殊性常不被人们所认识,处理不当可引起肠瘘、重症感染、短肠综合征等严重并发症,加重了病人的痛苦和负担,容易导致医患纠纷。笔者就我院自1995年以来收治的28例腹部手术后早期炎性肠梗阻病例的诊治情况总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例,男17例,女11例,年龄23～87岁,平均51岁。十二指肠溃疡穿孔修补术后2例,肠破裂修补术及肠切除术后4例,胃癌根治术后3例,阑尾坏疽穿孔术后6例,胆道术后4例,贲门周围血管离断术3例,直肠癌术后2例,粘连性肠梗阻松解术后4例。术后出现梗阻症状最早5 d,最迟28 d,平均7.5 d。腹胀28例,腹痛14例,呕吐11例,发热8例。主要体征:腹部压痛28例,按压有坚韧感25例,肠鸣音减弱23例,低蛋白血症25例,电解质紊乱16例,腹部平片肠腔积气、积液15例。腹部CT检查16例均见肠壁水肿增厚,肠管扩张积气积液。
1.2治疗方法 28例均采用非手术治疗,治疗措施包括禁食、胃肠减压,维持水电解质和酸碱平衡,放置中心静脉导管全肠外营养支持,开始第1周应用肾上腺皮质激素,1周后逐渐停药,以减轻炎症反应[1],同时应用生长抑素以减少消化液的分泌,直到病情缓解。对于合并有感染的病人全身给予抗生素治疗,严重低蛋白血症或全身水肿者给予白蛋白注射液静脉滴注及利尿剂。部分病人在胃肠功能部分恢复后给予肠动力药物。中医中药辅助治疗,以中药补虚化瘀汤(药物组成黄芪、党参、当归、大黄、赤芍、丹参、薏苡仁、木香、蒲公英、蜈蚣、甘草)保留灌肠2次/d,胃肠功能部分恢复后可经胃管内注入,2～3次/d。
1.3 诊断标准 符合下列条件者被认为是炎性肠梗阻:有近期腹部手术史,尤其是反复手术的历史;有明显的肠梗阻表现;查体发现腹部质地坚韧;腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚,边界不清,没有高度扩张的肠管;排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。
1.4 治愈标准 肛门恢复每日排气排便;24 h胃管引流液少于400 ml,停用生长抑素后症状没有反弹;肠鸣音恢复;腹部柔软,坚韧感消失;恢复饮食后梗阻症状不再出现[1]。
2 结果
全组病例均经保守治疗治愈,肠蠕动恢复时间9～20 d,平均治愈时间14 d。全部恢复正常饮食,脱离药物治疗。
3 讨论
3.1 炎性肠梗阻的特点与诊断 术后早期发生的炎性肠梗阻约占术后肠梗阻的20%[2]。炎性肠梗阻是腹部手术后早期的并发症,一般发生在术后1~3周。长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离或肠排列等手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物的刺激可引起肠壁的炎症反应,包括充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连,导致肠麻痹、粘连和不通畅,造成梗阻[3]。炎性肠梗阻病变范围广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞,所以很少出现剧烈腹痛。肠管广泛粘连在体检时表现为腹部坚韧感,肠管粘连越重,坚韧感越明显。由于肠管广泛粘连水肿,因此肠管扩张不显著,见不到肠型或蠕动波,触不到明显的肠袢或包块,腹胀和膨隆不重,叩诊多为实音,听诊肠鸣音减弱、稀少或消失,听不到金属音或气过水声,随着肠管炎症的消失,肠腔逐渐恢复通畅,蠕动恢复,梗阻缓解。全腹CT对炎性肠梗阻具有重要的诊断价值,可以显示肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔积液积气、肠管扩张和腹腔渗出等现象,同时帮助排除其它腹部病变(如肠腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化,能够了解病变的进展情况。正确的区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻有十分重要的意义,炎性肠梗阻以非手术治疗为主,如将粘连性肠梗阻误认为是炎性肠梗阻,进行非手术治疗,可能贻误手术时机,会造成不可挽回的后果。正确认识炎性肠梗阻的病理改变及诊断是本病治疗成功的关键。
3.2 术后早期炎性肠梗阻的治疗 保守治疗是治疗术后早期炎性肠梗阻唯一可行的方法,其基本原则包括:禁食、胃肠减压和纠正内稳态之外,还应注意在术后早期炎性肠梗阻的初期,由于病人的消化液分泌量较多,大量消化液积聚于肠腔内,不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张,加重水电解质紊乱,也使肠功能的恢复受影响,因此应给予生长抑素减少消化液的分泌量。我院一般应用施他宁6 mg加生理盐水500 ml维持24 h内静脉滴注,这样可以缩短病程,增加疗效。术后早期炎性肠梗阻的病程一般较长,长期禁食、胃肠减压,病人的营养状况难以维持,同时营养不良可加重肠壁水肿,不利于肠壁粘连的消散和肠功能的恢复,因此应及早放置腔静脉导管,进行全肠外营养支持。肠外营养支持一直维持到病人能够耐受半量的肠内营养或能够正常进食后才能逐渐停用。由于术后早期炎性肠梗阻是肠壁的一种炎性反应,因此应用肾上腺皮质激素治疗较为合理,可以促进肠道炎症和水肿的消退,激素的用量应根据病情和病人的一般状态而定。通常剂量为地塞米松5 mg静脉注射,1次/8 h,但长期大量应用可以加重水电解质紊乱,本组病人应用时间不超过1周。中医中药辅助治疗,应用补虚化瘀汤可起到健脾补气、活血化瘀、清热祛湿、促进新陈代谢,以减少渗出,消除肠管肿胀,并能增强胃肠蠕动,促进肠道受损部位的功能修复。本组应用12例,3～5 d腹胀可明显减轻,肠功能逐渐恢复。
在治疗过程中,应密切观察病情变化,尤其是腹部体征的变化。无症状加重和无肠坏死征象病情稳定者,腹部慢慢变软,肠鸣音日趋活跃。如有体温持续上升、腹痛腹胀进行性加剧,甚至出现腹膜炎体征时应及时手术。对于老年病人并存病发生率高,一般情况及营养状况较差,围手术期应注意并存病的治疗及各脏器功能情况的变化。贫血和低蛋白血症病人应适当输血、补充蛋白,营养状况和低蛋白血症得不到纠正,肠功能的恢复将明显推迟。
3.3 术后早期炎性肠梗阻的预防 术后早期炎性肠梗阻在很多情况下是可以预防的,预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内的任何刺激均可激活腹膜单核巨噬细胞系统,产生大量细胞因子和炎性介质,造成无菌炎症和肠管粘连。具体应做到以下几点:术者进行腹腔探查前用生理盐水洗手,避免将一切异物带入腹腔;手术操作过程中一定要动作轻柔,注意保护肠管,消灭肠管粗糙面,尽量缩短和减少肠管在空气中暴露的时间和暴露面积,必要时用温盐水纱垫保护肠管,有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水;手术结束时用大量生理盐水冲洗腹腔,减少异物、坏死组织、炎症介质和细胞因子残留;酌情选用透明质酸钠、几丁糖等高分子多糖类生物复合物预防肠粘连;对于一般情况差、腹腔污染严重,或术中由于广泛粘连分离及其他原因估计会导致术后早期炎性肠梗阻时,应延长禁食时间,积极加强支持,改善患者的营养状况,以利患者早日康复。
参考文献:
[1]朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):456.
[2]Sterwart RAI,Page CP,Brender,et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J].Am J Surg,1987,15(4):6.
[3]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387.
(收稿日期:2009-04-29)
