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【摘要】 目的 探讨脾脏损伤有效的手术治疗方法。方法 对手术治疗的64例脾脏损伤的病因、伤情分级、手术方法分析。结果 64例脾脏中钝器伤45例，占70.31%，锐器伤19例，占29.69%。Ⅰ～Ⅱ级损伤26例占40.63%，Ⅲ～Ⅳ级损伤38例，占59.38%，64例患者死亡2例，均为Ⅳ级损伤，占�3.13%。结论 正确的手术方法，积极稳妥地处理合并伤是降低病死率的关键。
【关键词】 脾损伤；手术
The clinical analysis of 64 cases with traumatic splenic ruprure operative YU Shu-qing, LUO Zhi-guang , LAI Ru-zhu， et al. Department of Surgery, the People"s Hospital of Lianping. Guangdong 517100，China
【Abstract】 Objective To study effective operate manner in treatiy traumatic splenic rupture. Methods 64 cases of splenic rupture were analysised on the injured causes,injured grades，operate manner。Results
Among 64 cases,blunt injure were 45 cases(70.31%) sharp injures were 19 cases(29.69%).The injured grades Ⅰ-Ⅱwere 26 cases(40.63%).Ⅲ-Ⅳwere 38 cases(59.38%),2 cases died,their injured degree were grade Ⅳ,the mortality were is 3.13%。Conclusion
The correct operative manner and the active management of the other organ"s combined injured were the key to reduce the mortality.
【Key words】 Splenic rupture；Operation
脾脏损伤是腹部损伤时最常见的急腹症，约占腹部闭合性损伤的20%～40%，开放性损伤的10%左右［1］。自2000年1月至2006年12月以来，共进行了64例脾损伤手术，现对有关诊断及体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组64例，男性52例，女性8例，年龄12～68岁，平均30.2岁；腹部闭合性损伤55例，其中车祸35例，铁棍等击伤12例，高空坠落8例，腹部开放性损伤9例，均为刀刺伤。单纯性脾损伤35例，复合性29例，其中合玻肋骨骨折15例，血气胸3例，肠损伤2例，肠系膜损伤3例，肝破裂1例，脑外伤3例，四肢骨骨折2例。受伤时间2～�28 h，平均3．8 h，手术时间伤后12 h内实施手术38例，24～48 h 20例，48 h后6例。脾外伤分级：按第六届全国脾外科学术研讨会（天津，2000年）制定脾损伤分级［1］,Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级26例，Ⅳ级12例。
1．2 诊断 本组患者入院后急诊B超检查58例，行CT检查50例，所有患者均行腹腔穿刺，腹膜腔穿刺1次阳性55例，阳性率86%，2次穿刺阳性9例，入院后诊断为腹腔内实质性脏器破裂48例，闭合性胸部损伤11例，闭合性颅脑损伤2例，其他损伤3例。
1．3 手术 手术切口大部分采用经左上腹腹直肌切口加向左横切口呈“┣”切口。部分采用经左肋缘下切口，3例刀刺伤患者以刀刺伤伤口为切口。64例脾手术中，脾修补术36例，脾部分切除12例，全切除16例（均行自体脾移植）。脾修补术中，大网膜带蒂修补10例。全脾切除后均行自体脾移植。移植部位为大网膜内，移植脾块大小为2cm×1cm×0.5cm，平均3块。术中发现腹腔内出血500ml以下16例，1000～2000 ml44例，2000ml以上4例。术后脾窝及胰尾处常规留置引流物。
2 结果
死亡2例均为Ⅳ级脾破裂伤患者，术中难以控制大出血死亡。其余62例均治愈出院。
3 讨论
3．1 脾外伤的诊断 脾脏损伤的诊断一般并不困难。对于开放性脾脏损伤，根据伤口的部位、方向以及腹膜炎体征，可明确诊断。对于闭合性脾脏损伤的诊断应注意以下几点：①外伤史，应仔细询问病史，检查有无上腹部、左季肋及左下胸部的损伤；②腹膜腔穿刺，是一项简单而有效的诊断脾破裂的方法。穿刺前，患者先左侧卧位5 min后再穿刺，取腋前线与平脐线交界点为穿刺点，更容易穿刺阳性。本组64例患者1次穿刺阳性55例，2次9例，这说明需反复腹膜腔穿刺，阳性率则更高；③腹部B超检查是一种快速简单而无损伤的检查方法，具有较高的准确性，应为最先检查方法，特别是腹部体征不明显患者，应多次B超检查。本组64例患者58例行B超检查，阳性56例，阳性率96.6%；④对于怀疑脾脏损伤的患者，应进行密切的临床观察，特别是注意腹胀、腹膜刺激征，进行性贫血等，必要时复查腹穿，B超或CT检查，多可获得明确诊断。
3．2 脾脏的手术治疗
3．2．1 术前紧急处理 主要抗休克治疗。脾损伤除Ⅰ～Ⅱ级损伤外，Ⅲ～Ⅳ级损伤常有大出血。本临床资料中，Ⅲ～Ⅳ级脾损伤中共38例均有�1 000 ml以上的大出血，所以术前抗失血性休克是术前准备的首要任务。建立通畅的输液通道，双管补液或双管以上补液，如外周静脉难以建立，可行中心静脉插管或静脉切开。快速输入大量的晶体和胶体（主要是全血）。如果失血量不是太大，经过快速抗休克治疗，血压为逐渐回升正常。对于十分严重的脾损伤，失血量大，休克难以纠正，这时我们应边抗休克边准备手术治疗。本组4例失血量超过2000ml患者中，我们在急诊室积极术前准备后，直接送手术室行剖腹探查手术，为手术赢得了时间，抢救了患者的生命。对大出血患者，应尽量减少术前搬动，尽量缩短术前准备时间。
3．2．2 手术切口的选择 正确的切口为手术的成功起重要的保证，能有效地缩短手术时间和手术中失血。手术切口的原则是要求能良好地暴露脾脏，我们采用左肋缘下切口切除单纯脾外伤及采用“┣”形切口进行脾外伤合并其腹腔脏器损伤。均取得了良好的暴露效果，对于有些锐器致脾损伤患者，由于损伤部位明确，我们认为可以就近取切口或行原伤口扩大进行探查，这样可使损伤部位获得良好的暴露，在64例患者中有3例刀刺伤患者伤口位于肋缘下，1例位于肋弓，我们采取此类切口，均快速顺利地完成了手术。 3．2．3 手术处理 ①脾修补术，Ⅰ级及部分Ⅱ级采用缝合修补或带蒂大网膜填塞修补术。对于表浅的裂伤伤口在深度1 cm以内，用7-0丝线缝合。对于较深的切口，深度>1 cm，可先作与创缘平行并深达创底的间断“U”形缝合，再间断缝闭切口，创腔内可填塞带蒂的大网膜或明胶海绵，以帮助止血和结扎时减轻张力；②脾部分切除术，为部分Ⅱ级大部分Ⅲ级脾损伤。先阻断脾蒂血流，用直针或大弯肝针4-0线在保留侧断面约1 cm处，预先作一排贯穿脾脏全层组织的交锁“U”形缝合，切开断面脾脏包膜，切去部分脾，断面钳夹结扎止血，行预作的“U”形缝合结扎，松开脾蒂夹检查断面出血点，再缝扎止血。再作与断面平行式缝合，表面覆盖大网膜；③脾切除术，为部分Ⅲ级或Ⅳ级脾损伤，脾切除后，均行自体脾移植。自体脾移植要求：A.选择绝对健康无损伤的区域，一般应离开外伤部位5 cm以外；B.除去脾包膜，切取脾髓时，应选择色泽、质地良好的部位，并常规在手术放大镜下操作；C.脾组织移植块应制成棱形或多边形，大小1 cm�3为宜，以利移植着床，成活、生长；D.移植部位为大网膜，腹膜皱褶或脾床内；E.腹腔已污染或病理性脾，不作脾移植［2］。本临床资料16例自体脾移植部位均为大网膜。
脾破裂为常见的腹部损伤，本着“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，对那些威胁生命的多发性脾损伤，尤其脾门区损伤或伴有腹内多脏器损伤及估计修补术后止血不可靠的患者，均视为保脾禁忌证，应果断地切除脾。脾损伤因伤情不同而破裂的程度不同，根据伤情估计来观察处理［3］。需要手术治疗时应根据脾损伤分级在术中分别施行脾修补术，部分脾切除术、全脾切除术，全脾切除术加自体脾移植术。术中尽量保留器官及其功能，不能保脾的患者需行脾移植术，以保证术后患者的免疫功能（特别是儿童）。
脾损伤常存在其他脏器或身体其他部位的损伤，本组共有29例存在合并伤，常见为肝损伤、肠损伤、血气胸、骨折、脑损伤等，对合并伤一定要按病情的轻重缓急作出相应和积极的处理。常按胸→腹→脑→四肢、脊柱的先后顺序进行，同时在剖腹探查中一定要全面仔细地检查腹内其他脏器，以免遗漏腹内其他脏器的损伤。
参考文献
1 陈孝平.外科学.人民卫生出版社，2002：539.
2 朱维继，吴汝周.实用外科手术学.人民出版社，1996：833.
3 贺少仕.34例外伤性脾破裂病人的抢救与病情观察.哈尔滨医药，2004，24（1）：6.
4 施巨文.严重多发伤150例诊治分析.中国实用外科杂志，1997，7：424.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
