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【摘要】 通过分析近年来有关文献报道，结合本院外科围手术期抗生素使用情况，了解外科感染病原菌和药敏性的变化动态，总结出外科围手术期抗生素的预防性和治疗性合理应用方法。�
【关键词】围手术期； 抗生素
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1 外科感染常见病原菌及其耐药状况�
1．1 常见病原菌 文献资料显示，20世纪60年代以前外科感染常见病原菌是G+球菌，70年代以后逐步以G-杆菌占优势，约为70%。80年代以后，耐药性较强的阴性杆菌、产气杆菌、不动杆菌和肠球菌有所增多。由于厌氧菌培养技术的普及和提高，临床上厌氧菌的检测率高达50%以上。90年代以来G+球菌的感染率又有所上升。发达国家ICU病房内病原菌50%为G+球菌，我国G+球菌检测率也接近40%[1]。近年来真菌感染率有明显上升趋势，也应该引起足够的重视。�
1．2 常见病原菌的耐药状况 细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。近年来的多项调查显示，细菌对抗生素的耐药率仍在持续增长。如金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%~94%，对哌拉西林为45%~73%。甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA和MRCNS）半数以上,对绝大多数抗生素耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率为92%。肠杆菌属和不动菌属对氨苄西林以及第一、二代头孢菌素的耐药率已达到或接近100%[1]。由此可见，合理使用抗生素已成为非常重要的问题。�
细菌对抗生素的敏感性还存在着地区差。不同类型的医院也有差别。从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外分离的菌种。在发达地区、大中型医院，因为抗生素的使用量较大，使用频率高，更新使用新型抗生素周期短，细菌对抗生素的敏感性明显较低[2、3]。尽管人类在不断加紧研制新型抗生素，但仍赶不上致病菌耐药产生的速度。往往5~10年才能生产出一种新型抗生素，但细菌却只需1~2年就会产生抗药性。如1959年上市的甲氧西林(新青Ι)是一种耐青霉素酶抗生素,当时对金葡菌敏感性极高,但至60年代末耐药菌株则遍及整个欧洲。在日本还曾爆发过耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。我国应用甲氧西林时间很短，仅在少数地区应用过，但MRSA也已广泛存在[4]。�
80年代初，头孢他啶和头孢噻肟问世时，对绝大多数的G-敏感，然而不久细菌即产生出超广谱β内酰胺酶，使致病菌对新一代抗生素耐药性。到了90年代，第三代头孢菌素广泛应用于临床。开始效果很好，但不久敏感性就下降，尤其肠球菌耐药最快，成为仅次于大肠埃希菌的国内感染的重要致病菌菌。�
事实表明，单纯依靠研制和使用新型抗生素解决不了根本问题，合理应用抗生素才是控制细菌耐药的关键所在。�
2 围手术期抗生素的预防性使用�
研究显示，过去因抗生素在围手术期使用均在术后使用，很少有人术前使用，因此没有达到满意的效果，从而得出围手术期抗生素使用与不使用没有区别。有的甚至有害无益。但近年来的研究发现，抗生素在围手术期的先期使用能够降低术后感染的发生率，可有效防止术后感染[4-7] ，但要注意其正确的使用方法。借应用抗生素以增强临床“安全感”是不可取的。反将导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体内菌群失调（二重感染）。有研究表明，术后3 h内使用抗生素几乎没有预防感染的效果[8]。必须在细菌污染之前，让组织建立起有效的抗生素浓度，使随后而至的细菌难以生存和繁衍。起到预防感染的效果。相反，在细菌污染之后，细菌很快繁衍（细菌倍增时间为8 min），加上创伤影响正常的防御机制，抗生素进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌的目的，因而预防感染难以奏效[7]。所以，在围手术期抗生素的预防性使用上强调提前使用。�
2．1 围手术期预防性给药的指征 围手术期预防性给药有严格的指征，一般说来，Ⅰ类切口不主张使用抗生素，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重（如放置永久性假体、人造血管等）者可考虑使用；Ⅱ类切口均考虑使用；Ⅲ类切口必须使用。�
2．2 围手术期预防性给药的时机 研究表明，各种手术均有一定的感染危险期，目前已经明确的是：胆道手术的感染危险期为4~6 h，右半结肠手术为12 h，左半结肠手术为24 h[9]。预防性使用抗生素时间以能覆盖整个感染危险期为宜。最佳时间应在术前1~2 h或麻醉开始时应用。应一次给予足量有效的抗生素。如手术时间超过3 h，术中可追加1次,以保证组织内药物浓度的维持，术后再用1~2 d，最多不超过3 d。一般采用静脉给药,过早或术后长时间使用抗生素并无益处[10]。�
2．3 预防性给药注意事项 已明确单纯病毒感染者不需预防使用抗生素；预防性给药的目的是防止一、两种细菌引起的感染，不能无目的的选用多种抗生素联合用药来预防多种细菌感染；时间较短的清洁手术尽量不用抗生素；在预防性用药的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、营养支持、心理、环境卫生等诸多因素[11]。�
2．4 药物的选择 最好根据本院的药敏情况、可能污染的菌种以及药物的抗菌谱、组织渗透力、半衰期等综合分析选用药物。�
3 围手术期抗生素的治疗性使用�
对于已经感染的情况，则要积极进行抗感染治疗。但也应遵循如下几个原则：①及早积极地确定病原学诊断，确定抗菌药物的敏感度。近代外科感染的病原菌日趋复杂，抗菌药物品种繁多。理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物学检查和药敏试验，以帮助选择或调整药物的品种。②微生物学检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效应该是在感染的早期。为此还需要“经验性用药”，特别对一些危重患者。经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位常见菌和药敏动态。③熟悉所选药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应。④结合患者的具体情况（新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能情况、免疫功能情况、院内外感染、原发基础病等）合理用药。⑤还要重视综合治疗的重要性，如加强人体免疫功能、原发病灶的处理、局部病灶的清除、水电解质和酸碱平衡的纠正、改善微循环、补充血容量等均不可忽视，不应过分依赖抗菌药物而忽视人体的内在因素。⑥抗菌素要足量使用，避免频繁更换，并应遵循阶梯性用药原则，避免盲目使用新型高效的抗生素。�
外科临床工作者在实际工作中往往只注重手术治疗，对围手术期抗生素的合理应用重视不够，围手术期抗生素的使用在我国普遍存在不合理性。了解外科感染病原菌变化，熟悉掌握围手术期抗生素的正确使用，具有十分重要的意义。�
参考文献
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［2］ 苏英,张荣,郭芳珍.外科系统分离菌对抗生素耐药性的监测.中国实用外科杂志,1998，18(10):596.�
［3］ 黎占良.外科感染主要病原菌及其药物敏感性的变化趋势.普外临床,1995,10(1):1.�
［4］ 沈文琪.污染性切口预防性抗生素应用的临床意义.中国实用外科杂志,1993,13(12):739.�
［5］ 马保金,殷保兵,张延龄.单纯胆囊切除313例抗生素应用分析.中国实用外科杂志,1998,18(10):607.�
［6］ 陈德昌.外科临床抗生素的预防性应用. 中国实用外科杂志,1998,18(10):631.�
［7］ 朱上林,李勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用.中国实用外科杂志,1998;18(10):631.�
［8］ 时德.普外科中预防用抗生素.普外临床,1995,10(1):4.�
［9］ 陈易人.围手术期抗生素的应用.临床外科杂志,1999,7(2):60.�
［10］ 徐雯,应静,王磊. 围手术期抗生素合理应用分析.中国药业,2005,14(8):67.�
［11］ 伍晓华,李彬彬. 围手术期预防性用药,择机何时.中国医院用药评价与分析,2005,5(5):263.�
