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【摘要】 目的 探讨肺血栓栓塞症的原因及治疗措施。方法 回顾分析2006年5月至2009年10月本院收治的PTE患者60例。结果 60例患者中,抗凝组中有1例患者因病情进行性加重而死亡,余患者均症状缓解后出院并定期随访。溶栓治疗者中死亡1例,余病例3 d内症状缓解。结论 随着诊断技术的改进, PTE诊断率不断提高,临床医师须详细询问病史及体格检查,对PTE各种危险因素给予重视,给予早期正确的治疗,以改善预后。
【关键词】 肺血栓栓塞症;诊断;治疗
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是PE的最常见的类型,是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征,目前尚无准确的流行病学资料,近年来发病率有所增加,因此对PTE进行早期正确的治疗十分重要。现总结2006年5月至2009年10月本院收治的PTE患者60例,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例,其中男41例,女19例,年龄28~80岁。发病前有手术后长期卧床史18例,有高血压、心脏病、高脂血症史19例,肝炎病史5例,腹泻史4例,房间隔缺损合并妊娠2例,恶性肿瘤8例,骨折3例,不明原因1例。
1.2 临床症状 胸痛54例,呼吸困难51例,咯血29例,咳嗽24例,发热21例,下肢肿胀疼痛15例,心悸17例,濒死感4例;41例有紫绀表现,颈静脉怒张19例,12例可闻及胸膜摩擦音, 5例于发病后半个月内死亡。
1.3 辅助检查
1.3.1 实验室检查 血白细胞计数增加者45例;血小板均处于正常范围;乳酸脱氢酶升高者26例。52例行免疫学检查(包括ANA、抗ENA全套)除1例ANA1: 40弱阳性外,其余均阴性。
1.3.2 血浆D-二聚体检测 58例用自动免疫发光法检测血浆D-二聚体均高于正常值,浓度从520~3430 μg/L,平均(2 100±1 080)μg/L。
1.3.3 动脉血气分析 所有患者在吸空气情况下抽股动脉血行血气分析,超过50%的患者出现不同程度的氧分压下降, 90%的患者有低碳酸血症。P(A-a)O2(肺泡-动脉氧分压差)均出现异常,从3.52~9.71 kPa不等。
1.3.4 心电图 常规心电图检查有异常12例。ST-T呈非特异性改变者3例,有病理性Q波者2例;呈典型的SⅠQⅢTⅢ改变者3例;肺型P波、窦性心动过速、电轴右偏各2例。
1.3.5 肺栓塞CT征象 腔内充盈缺损,包括部分性充盈缺损,完全阻塞附壁血栓,轨道征,腔内灌注减低,密度不均;间接征象:局部肺纹理稀疏、纤细,特征性的肺楔性变,肺不张,肺动脉扩张,胸腔积液。
1.3.6 心脏彩超检查 49例患者心脏彩超检查示不同程度的异常。其中妊娠患者未行胸部CT检查,心脏彩超示:肺动脉总干扩张、腔内占位性病灶;下腔静脉入口处附壁占位;房间隔缺损。
1.4 方法 PTE确诊后应立即治疗,主要为溶栓和抗凝治疗,抗凝的作用是稳定静脉血栓,从而防止栓塞的发生或再发;而溶栓的作用则是溶解现存的血栓或栓塞。本组抗凝52例,给予普通肝素钠持续静脉泵入,首剂负荷量80U/kg,继之以每小时18U/kg速度泵入,根据APTT调整肝素剂量,APTT维持正常值1.5 ~2.5倍;当国际标准化比值(INR)达2.0~3.0停用肝素,用华法令抗凝治疗。溶栓8例,给予尿激酶负荷量4400U/kg静脉注射,继之以每小时2200U/kg持续静脉点滴12 h,后规范抗凝治疗。
2 结果
60例患者中,抗凝组中有1例患者因病情进行性加重而死亡,余患者均症状缓解后出院并定期随访。溶栓治疗者中死亡1例,余病例3 d内症状缓解。
3 讨论
3.1 临床特征PTE是指静脉系统成右心血栓栓子阻塞肺动脉或其分支,引起肺循环和呼吸功能障碍的一系列临床和病理生理综合征,由于栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用、栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在心肺疾病、个体差异及血栓溶解的快慢等因素导致了PTE临床症状的多样性。PTE的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。主要人群为:血液凝固性增高的人群,如冠心病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、肥胖的患者;血液速度缓慢的人群,如长期卧床人群,外科术后患者、心力衰竭患者、妊娠妇女及长期旅行下肢活动受限的人群。
3.2 实验室诊断 临床医师对PTE诊断存在严重认识不足,应积极注意PTE各种危险因素存在及临床表现,对可疑PTE进行血浆D-二聚体、心电图、血气分析、CT肺动脉造影等,对PTE敏感性达92%~98%,特异性为40%, D-二聚体>1000μg/L可高度怀疑PTE。典型心电图改变SIQⅢTⅢ,多为一过性符合急性PTE改变。心脏超声反映右心功能状况并除外其他心血管疾病。
3.3 治疗 主要为溶栓和抗凝治疗,抗凝的作用是稳定静脉血栓,从而防止栓塞的发生或再发;而溶栓的作用则是溶解现存的血栓或栓塞。抗凝治疗适应证是不伴肺动脉高压及血液动力学障碍的急性PTE,对高度疑诊PTE而尚未确诊者,或已确诊DVT未治疗者,为无抗凝治疗禁忌证,均应抗凝治疗。溶栓治疗主要是大面积PTE,对次大面积PTE超声心动图示右室运动功能减弱或出现右心功能不全,无禁忌证亦应溶栓,须严格掌握溶栓禁忌,防止颅内出血及其他部位出血,有可能出现栓子脱落至其他部位栓塞,造成严重后果,溶栓治疗时间一般为14 d内。
总之,随着诊断技术的改进, PTE诊断率不断提高,临床医师须详细询问病史及体格检查,对PTE各种危险因素给予重视,给予早期正确的治疗,以改善预后。
参 考 文 献
[1] 伍燕兵.肺血栓栓塞症的临床表现.中华医学杂志,2003,83(3):260.
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[3] 叶任高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社, 2006:77.
