【www.zhangdahai.com--班主任工作总结】
【关键词】 重度痔;临床应用 2006年10月开始使用国产吻合器对48例混合痔患者进行手术,临床效果满意,现报告如下。 1 材料和方法
1.1 临床资料 本组48例均为本院2003年10月至2004年8月住院患者,男26例,女22例,年龄30～76岁,平均44岁。病程2～38年,平均22年。按2000年中华医学会外科分会肛肠学组制定的标准[1]。48例中三期痔29例,四期痔11例,伴有血栓性外痔7例,结缔组织外痔5例,环形痔4例,合并直肠粘膜内套叠3例。本组患者有6例行内痔注射术,3例痔结扎或切除术。主要表现为大便带血,痔块脱出,偶有排便困难。
1.2 器械 常州医疗器械(集团)有限公司生产的肛肠用吻合器。包括32 mm的吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器、带线器和组件(刀垫、钉仓)底钉座与钉合器,薇乔2/0可吸收肠线,都是为吻合器痔上粘膜环切术(PPH)手术而特制的。
1.3 手术方法 术前6 h禁食,肠道准备。骶麻成功后,患者取截石位,常规消毒,女性患者同时做阴道消毒。用特制的环形肛管扩张器的内芯进行充分扩肛。置入肛管扩张器,并用7号丝线固定,取出内芯后寻找齿状线,用纱布将外痔尽量向肛内推送,减少术后残留皮赘。通过肛管扩张器将肛镜缝扎器置入,缝针高度在齿线上方约2～3 cm处用薇乔2-0可吸收肠线自3点处开始顺时针向粘膜下层缝合1周,接着在第1荷包线下方1 cm处,自9点处顺时针做第2个荷包缝合,女性患者应注意勿将阴道后壁粘膜缝入。退出肛镜缝扎器,将抵钉座深入到荷包线上方,将荷包线打结,将张开到最大限度的32 mm吻合器导入并与钉合器连接,用带线器将缝线尾端从吻合器侧孔带出,用力牵引两根缝线的同时,顺时针旋转吻合器的调节螺杆,当调节螺杆刻度在指示窗内时,打开保险装置(女性患者一定要做阴道指诊,防止阴道直肠瘘)后击发,保持吻合器关闭状态30s左右(可加强止血作用)。将吻合器逆时针方向旋转180°,轻轻退出肛管。认真检查吻合口部位是否有出血,对于活动性出血,局部用2-0肠线或4-0丝线缝合止血。外痔的处理:对于合并血栓者,可先摘除血栓,再行吻合。对于较大皮赘者,吻合后再单纯切除皮赘即可。术后当日禁食,适当应用抗生素、止血药,次日开始给流食或半流食,拔出引流管,观察3～7 d,定期随访。
2 结果
手术时间10～20 min,住院时间3～9 d,平均5 d。本组均一次吻合成功,吻合圈完整,切除标本宽度为1.5～2.8 cm。术后2 d内40例患者脱出痔块完全回缩至肛管内,8例因局部水肿严重,回缩不全,2周后基本回缩,大便粗细正常,有效率为100%。术后并发尿潴留18例(37.5%),肌肉注射新斯的明1.0 mg或导尿后次日拔除尿管,当日无肛门疼痛30例(62.5%),肛门轻度疼痛12例(25.0%),严重疼痛6例(12.5%),术后5～9 d便血3例(6.25%),1例缝扎止血治愈,2例经保守治疗后好转。大便次数增多8例(16.7%)。随访2周至10个月,无1例复发、肛门狭窄、大便失禁发生。
3 讨论
近年来随着人们对痔病本质的进一步认识,其治疗观念和方法都发生了根本性的改变[2-3]。PPH使用特制的手术器械和吻合器,环形切除齿状线上方宽约2 cm的直肠粘膜及粘膜下层组织后,再将直肠粘膜吻合,使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位,恢复肛管粘膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系,消除痔核脱垂的症状,起到“悬吊”的作用。同时切断直肠下动静脉的终末支,减少痔核供血,使痔核逐渐萎缩,去除痔核出血,起到“断流”的作用。PPH手术方笔者有以下几点体会:①麻醉宜选择骶麻或腰麻,可获得肛门松弛,充分暴露术野。扩肛最好选用特制的环形肛管扩张器内芯进行扩肛,避免损伤肛门括约肌,同时有利于肛管扩张器置入;②装上组件时应仔细检查钉架内的吻合钉,刀垫安装时刀垫凹槽面朝内,刀砧平面朝外,套入抵钉座组件芯轴,切记刀垫不能放反,否则不能保证环形刀的切割效果。吻合器使用前勿打开保险杆,避免吻合钉过早退出,使吻合的粘膜组织压紧后的厚度不得超过规定的技术参数,调节螺杆必须在指示窗内,再击发;③荷包缝合本组结果显示,荷包缝合的高度应在齿状线上2～3 cm,以确保吻合口在齿状线1.0～1.5 cm之内。若缝合过高,则对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱,痔块回缩不全,影响手术效果。反之,缝合过低,易引起术后疼痛和出血,严重者会出现感觉性大便失禁。荷包缝合的深度在粘膜下层,有时可达浅肌层。太浅易引起粘膜撕脱,吻合圈不完整,影响手术效果;过深则易损伤括约肌,引起吻合口狭窄或大便失禁。特别是女性应特别注意直肠阴道瘘,双荷包缝合可切除多余的直肠粘膜,对肛垫向上的牵引和悬吊作用更强,同时切除组织均匀对称,效果良好;④阴道直肠瘘是PPH手术最严重的并发症,国外报道了PPH引起直肠阴道瘘的病例,原因是荷包缝合进针过深,进入肌层,吻合器出发时陷夹直肠阴道间隔。笔者认为,对于女性患者荷包缝合前位粘膜及吻合器吻合前,术者一定用左手常规行阴道检查,切忌把阴道后壁牵入,以免形成直肠阴道瘘;⑤手术完毕后应认真检查吻合口、吻合口的完整性及出血情况,防止术后出血。本组11例(22.9%)可见吻合口出血,多位于截石位3、7、11点。对于活动性出血必须缝扎止血。对于渗血需局部压迫止血;⑥放置引流管:术后吻合处放置塑料管1枚,可有效降低肛管直肠内压,防止吻合口瘘,减轻腹胀,同时便于术后出血的观察。因该手术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫,肛周又无切口,肛门括约肌无损伤,可最大限度地保护肛门功能,与传统手术相比具有:(1)术后疼痛轻或无疼痛;(2)手术时间短,平均15 min;(3)术后恢复快;(4)住院时间短,平均5 d出院;(5)术后并发症少;(6)无肛门狭窄及肛门失禁;(7)痔复发率低;(8)肛门外形美观。
