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【摘要】目的:探讨水压分离在腹腔镜下输卵管切开取胚术的手术方法。方法:术中单极电钩切开输卵管膨大部位约1cm左右,冲洗器行水压分离出妊娠胚胎组织。结果:本组28例经本术式治疗均获得满意效果。术中出血少,术野干净,解剖层次清晰,不宜损失输卵管管腔黏膜。术后无一例发生持续性异位妊娠。结论:腹腔镜下输卵管切开水压分离取胚术是一种安全、有效、损伤小、出血少、保留了输卵管完整性的术式,是一种值得临床医生推广的手术方法。�
【关键词】腹腔镜;米非司酮;输卵管妊娠;水压分离;持续性异位妊娠�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.084文章编号:1006-1959(2010)-09-2374-02
输卵管切开取胚术技术要求高,输卵管直接抓取术出血多,输卵管黏膜破坏严重,止血效果差,常出现持续性异位妊娠或输卵管闭锁。经腹腔镜水压分离行输卵管切开取胚术安、损伤小、出血少、预后好。我院对28例输卵管妊娠要求保管治疗的患者施行本术式,效果满意,就其临床特点及治疗情况报道如下:�
1.资料与方法�
1.1一般资料:我院2009年1月～2010年1月共收治异位妊娠34例,其中输卵管未破裂和流产型的占30例,要求保留
输卵管的占28例。其适应证为:1、患者要求保留生育功能;2、输卵管妊娠未破裂且直径小于3cm;3、输卵管壶腹部或伞端流产型;4、输卵管妊娠破裂但破口直径小于3cm。患者年龄17-42岁,平均29.5岁,患者大多数为未生育或曾1胎生育的育龄女性。�
28例患者中输卵管壶腹部妊娠16例,峡部妊娠6例,间质部妊娠2例,伞端流产型4例,无输卵管破裂的病例。�
1.2方法与步骤:�
1.2.1术前准备:常规查体及术前评估:常规查血、尿、大便常规、阴道及宫颈脱落细胞学检查、胸透、盆腔B超检查、心电图、肝肾功能、凝血功能等化验检查。术前给予米非司酮片100mg,Bid口服。术前与患者及其家属充分沟通手术方式及利弊,并签署知情同意书。其它准备同一般腹腔镜手术准备。术前30分静滴抗生素1次。�
1.2.2麻醉方式及体位:气管插管全麻或持续硬膜外麻醉。取膀胱截石位,头低15-30度。�
1.2.3手术步骤:①于患侧输卵管系膜处注射垂体后叶素6U,此时可见局部组织因缺血而变白。②用无损伤抓钳拨动输卵管,暴露要切开部位。切开应选择在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出之处,双极沿输卵管长轴纵行电凝输卵管浆肌层足够大,单极电钩沿电凝部位切开输卵管管壁,可见管腔内血块及绒毛组织突出于切口。③用一把无损伤抓钳将输卵管壁切口缘提起,将5mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔,利用水压将绒毛及血块与管壁分离,水压不能完全分离,可用5mm抓钳轻轻牵拉取出,注意不可钳夹输卵管黏膜,以免引起出血。如果绒毛及血块较大,可用另一把无损伤抓钳轻轻推动输卵管壁,使绒毛及血块排出。用生理盐水反复冲洗输卵管腔,以确保无绒毛组织残留,彻底止血后,吸净盆、腹腔液体。�
1.2.4术中注意事项:输卵管切开取胚术特有的并发症主要是出血,其出血的多少与妊娠绒毛的活性有关,绒毛组织越新鲜,输卵管组织充血越明显,出血越多。术前超声检查有胎心搏动,血HCG浓度很高,提示绒毛活性高,术时可能遇到活跃出血。输卵管切开取胚切开不必过长,以顺利将管腔内绒毛及血块取出为宜,切口过长可导致输卵管壁过多的血管损伤,出血量增多且不易止血。切开取胚术后输卵管切开可自动对合并愈合,一般不需缝合。如果管腔内出血电凝无法止血时,可将切开缝合后任血液积聚在管腔内,对管壁起压迫止血作用,管腔内的血块可待日后自行吸收。如通过电凝、缝合、内凝等方法止血效果仍不理想,可转为输卵管部分切除术。�
1.2.5术后注意事项:腹腔镜保留输卵管术后应严密观察患者尿HCG变化,预防性给予米非司酮50mgBidx7-14天。直到正常为止其它注意事项同其它腹腔镜手术相同。�
2.结果�
本组28例腹腔镜输卵管切开取胚术中,2例间质部妊娠行输卵管部分切除,1例输卵管峡部妊娠在切开取胚过程中造成输卵管断裂,但行了镜下断端吻合。其余25例均经水压分离后出血少,保留了输卵管的完整性,获得良好效果。手术时间短,平均手术时间45～100min,比直接抓取取胚止血时间缩短。术中出血少,平均出血量≤10-30ml,无一例需要输血。术后动态检查血HCG变化,无一例发生持续性异位妊娠,无术后腹腔内出血等严重并发症。�
3.讨论�
异位妊娠的发病率正在逐年上升,目前占所有妊娠的2%,随着超声诊断的普及和绒毛膜促性腺激素(HCG)的检测技术的提升,人们能够在早期诊断异位妊娠,这使得异位妊娠的保守性手术治疗的机会增加,除了能消除死亡率,降低发病率外,亦提供了保留患者生育功能的可能,增加以后宫内孕的机会,降低重复性异位妊娠,但是,保守性手术亦可导致术中的出血和持续性异位妊娠。这是异位妊娠保守性手术后最常见的并发症,并且是导致再次治疗的主要原因,严重危害健康,腹腔镜下行异位妊娠保守性手术目前认为是治疗异位妊娠的最佳方法,其优点是创伤小,住院时间短,恢复快。保留输卵管并不增加以后异位妊娠的发生率,并且增加了患者以后的生育能力。直视下输卵管切开水压分离取胚比切开直接抓取和伞端挤出术更有利于将胚胎组织完全去除。但三种方法均可导致持续性异位妊娠。尽管手术医生仔细操作,但细微的滋养细胞组织仍有可能残留,特别是当滋养细胞浸润肌层时。故术前1-2日给予米非司酮使得囊胚和输卵管管壁分离,在行水压分过程中更容易尽可能的将妊娠组织和血块剥离,使得输卵管黏膜破坏小,出血少。并发症和后遗症少。增加了患者宫内孕的机会。但手术医生在术前应尽可能的详细询问病史并完善各项检查,术前评估患侧输卵管状况,对术中取胚过程中可能发生的情况有初步的了解和掌握,术后检测HCG水平,预防性给予米非司酮片50mgBid口服,直至HCG水平降至正常。对于止血困难的手术,应权衡行输卵管切除术和输卵管切开取胚的利弊。手术方式应根据患者术前的愿望,对侧输卵管的状况,尽可能避免将胚囊自输卵管伞端挤出术。另外,行输卵管切开取胚时应考虑到手术范围包括最膨大部位及延伸到输卵管中层部位以避免错过胚胎种植部位,最主要的是在术后观察HCG下降情况,高度警惕及观察患者的并发症。所以,尽管水压分离较其它保守性术式更容易将胚胎完整取出,但在决定异位妊娠的手术方式时应综合考虑各方面的因素。
