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【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂的术前观察及术前术后的护理。方法 回顾性分析外伤性2006年1月至2008年1月我院14例脾破裂的观察及护理过程。结果 14例患者中手术治愈12例，死亡2例，术后无一例再出血及褥疮发生及切口感染。结论 患者入院后积极抗休克治疗、精心护理及密切观察病情变化是治疗外伤性脾破裂成功的关键。�
【关键词】外伤；脾破裂；观察；护理
外伤性脾破裂是外科常见的急症之一，主要是因脾脏位置比较固定，组织结构脆弱，血供丰富，一旦受到外力作用容易破裂，可导致大出血引起失血性休克而危及生命。但是由于外伤后早期症状不典型，特别是合并其他部位损伤时，容易被其他明显伤情掩盖，所以术前观察及术后护理，对预后及其重要。我院自2006年1月至2008年1月收治14例外伤后合并脾破裂患者，现就观察及护理体会阐述如下。
1 临床资料 �
本组14例，男10例，女4例，年龄6~64岁。致伤原因：交通事故、高处坠落、钝物击伤、动物致伤等。其中单纯性脾破裂4例，合并肝破裂2例，四肢骨折6例，其余2例因就诊时间长及合并其他部位的严重创伤致抢救无效死亡。就诊时间最短1 h，最长72 h，其中6例有不同程度的休克。
2 术前观察及手术前后护理
2．1 术前观察
2．1．1 腹痛的观察 外伤后多数患者腹部症状不明显，造成早期诊断困难，在对患者处理中容易出现两种现象，一是等出现明显症状、体征再手术而贻误治疗；二是过分剖腹探查使阴性剖腹探查率增高。故在观察病情时，应严密观察腹部疼痛情况，腹部外伤患者多伴有绞痛，随损伤程度不同，腹痛发生先后和程度也有差异。因此在观察时应注意，观察腹痛的性质、部位、程度和伴随症状。如上腹部疼痛加剧并范围扩大，应考虑脾包膜下出血的可能；如出现由上腹部疼痛扩散至全腹剧烈疼痛、压痛、反跳痛、全腹肌紧张、腹胀、肠鸣音消失应考虑脾破裂。
2．1．2 动态观察 对于病情变化，要详细记录相关信息，早期发现休克征象，失血性休克是临床最常见的危重症之一，常因创伤、大出血造成血容量锐减，机体重要器官得不到足够氧合血流供给，导致缺血、缺氧， 可突然发生，也可逐渐出现。如不及时处理，病情急剧加重，转变为不可逆阶段而导致死亡。有文献报道失血性休克死亡率高达32．6%~59．5%[1]。而抗该类休克的最根本的措施是尽快恢复有效循环血量，也就是补足血容量。只有快速补充足够的血容量，才能保证一定的心输出量及组织灌流量。抢救失血性休克患者不仅仅是强调补液的总量，更应强调扩容的速率。早期扩容速度比容量更为重要。有文献报道[2]对严重创伤的失血性休克患者在15 min~30 min内输入平衡液2 000 ml，才可能为成功抢救患者赢得时间。入院后即可中等度持续吸氧，快速补液，必要时输血。通过观察患者的意识和精神状态皮肤色泽和温度，可以反映中枢神经系统和周围的血流灌注情况，使用多功能监护仪连续监测生命体征，尽快留置导尿管，排出原尿，准确记录每小时尿量，客观反映肾脏灌注情况，是临床实践中最有应用价值的项目之一，尿量≥30 ml，表明肾脏血流灌注情况良好，反之考虑血流量不足；血动力学监测，常用为中心静脉压（CVP）可直接反映心功能，正常值为0．49~0．89 kPa，（5~10 cmH2O），如CVP0．98 kPa，则提示循环负荷过量或心功能不全[3]。如发现患者出现头晕、心悸、眼花，提示有内出血可能；相继出现面色苍白、出冷汗、口渴、烦躁、脉搏增快细弱，血压下降心音低钝，尿量减少，表情淡漠，反应迟钝等说明有严重出血性休克的表现，护士应细心观察病情变化，进行动态比较，并早期采取相应措施，防止休克向重深程度发展，为手术创造条件。
2．1．3 输液观察 本组患者入院时均有不同程度外伤出血和低血压状态，输血、输液，扩充血容量，维持有效循环，是纠正水、电解质平衡失调，防止和改善休克的必要措施。输液时要开放两条静脉道路，一条用于快速输液。输液量速度及种类应根据不同患者、不同阶段来确定。另一条是用于输血及特殊药物的使用。 而大量的基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极的复苏可引起稀释性凝血功能障碍，血压升高后血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，组织供氧不足，导致并发症和死亡率提高，因此提出了损伤控制性复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要器官的灌注和氧供，避免早期积极的复苏带来的副反应[4]。
2．1．4 注意观察 有无腹腔内出血的症状及体征，发现后及时报告医生，作腹腔穿刺。观察穿刺液体可大致判断腹内损伤的性质，若为不凝血，则腹内实质性脏器损伤的可能性大。如穿刺1次为阴性，而临床仍考虑为腹内实质脏器损伤，可另行穿刺或在不同时间，取不同部位穿刺可增加成功率及诊断率。
2．2 术前护理 腹外伤致脾破裂往往合并全身多发性损伤，而且其他部位的开放性损伤显得更为突出，临床诊断有一定困难，容易发生漏诊或误诊。因此患者入院后接诊护士稳、准、快地将患者接入病室，根据病情及时吸氧，建立静脉通道，协助医师全面了解伤情，综合分析病情发生趋势。一旦确认，争分夺秒，做好术前准备；应立即完成交叉配血、手术区域皮肤的清洁；做好青霉素，普鲁卡因，TAT皮试等，为手术赢得宝贵时间。同时安慰患者及家属，做好心理护理，稳定情绪，可取得合作，有合并伤者视病情给予处理。
2．3 术后护理
2．3．1 患者麻醉清醒后，及时开展心理护理，因患者对突发意外无思想准备，容易产生焦虑、急躁、恐惧等一系列心理反应。在护理中要善于和患者及家属沟通、交谈；利用沟通技巧，对其进行心理疏导，使患者处理最佳治疗状态。
2．3．2 加强基础护理，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔及尿量的变化。保持皮肤清洁，床单平整、干燥，定时翻身，预防褥疮，并给予饮食指导，注意休息，避免不必要的活动，以免影响切口愈合。
2．3．3 保持引流通畅，做好引流管护理，准确记录出入量。脾切除术后患者带有各种引流管，应妥善固定，防止脱落，接好无菌引流袋，保持通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等堵塞引流管。密切观察并准确记录引流液的颜色、引流量及性质，发现异常及时报告医师。
2．3．4 疼痛护理 手术切口大，术后切口疼痛较剧裂，麻醉清醒后，给患者采取舒适的卧位；与患者交谈，分散注意力，对痛阈低的患者必要时遵医嘱适当延长镇痛泵的使用时间。
2．3．5 切口护理 注意观察切口是否干燥，有无渗血渗液，发现异常及时报告医师进行处理。
3 出院指导�
出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若出现腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊。�
参考文献
［1］ 吴恒义，杨春华，白涛，等.创伤性休克患者补液速度的可行性研究.中国危重病急救医学，2000，12(2)：9192.
［2］ 言南萍.简易加压输液泵临床应用效果分析.广西医学，2001，23(5):1198-1199.
［3］ 刘雪琴，彭刚艺.中心静脉压的测量与观察.临床护理技术规范(基础篇)，2007:76-78.
［4］ 中华医学会重症学分会.低血容量性休克复苏指南.中国实用外科杂志，2007:587.
