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人工流产术是指妊娠14周以内,因各种因素采用人工终止妊娠的手术,是避孕失败后的补救方法[1]。由于对人流知识的缺乏和受传统“人流必痛”观念的影响,大多数患者把人流视为痛苦和危险的过程,产生紧张、焦虑、恐惧不安心理[2]。因此,当上述反应过于强烈时会严重影响手术顺利及术后身体的恢复[3]。要求镇痛人工流产术患者越来越多。镇痛技术临床效果确切,无不良反应,安全可靠,符合孕妇的身心需求,并越来越多地被广大孕妇所接受。随着研究的不断深人,镇痛药物不断地增多,镇痛的方法也日益完善。就近年来人工流产术镇痛剂使用作如下综述。
1 人工流产术镇痛剂的临床应用
近十几年来临床中人工流产术的镇痛方法逐步完善.镇痛效果更明确,不良反应越来越少,并且更加有利于提高患者的术后生活质量。目前国内人工流产术麻醉药物及配方很多,但仍以静脉麻醉为主[4],其次是辅助局部用药。人工流产术使用镇痛剂镇痛开展以来的应用方法大致如下。
1.1 利多卡因宫颈旁注射 利多卡因属酰胺类局麻药,能改变神经纤维膜的通透性,阻碍神经冲动的传导,尤其是感觉神经。支配子宫的神经大部分分布于子宫旁,宫旁阻滞法采用2%利多卡因从宫旁注入恰好阻滞了该处的神经丛而起到镇痛作用[5]。其起效快,注人组织后1~3 min显效,维持1.5~2 h,通透性强,能穿透子宫颈黏膜、子宫肌层,可使子宫平滑肌短期内松弛,达到扩张子宫颈的目的,使受术者感觉减弱或消失,降低迷走神经兴奋性,减少人流综合征的发生,且具有轻微扩张血管作用,可致血压下降,故注射速度不宜过快。个别人可有一过性头晕眼花、视物不清、耳鸣等,但不用处理,可较快消失,不会危及患者生命安全[6、7]。宫颈旁注射麻醉时,孕妇意识清醒,能与医生进行语言交流和意识的合作,具有安全、术后迅速恢复等优点,并且局部组织药物浓度高、起效快,具有松弛宫颈、手术时不需扩宫、减轻患者痛苦的功能,减少并发症的发生。 它是一种经济、简便、安全、有效的扩张宫颈、减轻孕妇痛苦的方法。不需要特殊设备和麻醉医生专人监护。但其镇痛效果不理想,无法满足受术者的完全无痛要求,术中患者配合欠佳等缺点,并且穿刺应避开大血管。
1.2 地西泮静脉缓推 地西泮俗称安定,通过与中枢抑制性,一氨基丁酸神经递质系统的相互作用而发挥药理效应,具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫和中枢性肌松作用,还有松弛宫颈平滑肌作用。其静脉注射约1min起效,持续时间短,且不影响子宫平滑肌收缩,不增加子宫出血量,其药源充足,价格低廉,易于操作。地西泮并不能有效地镇痛,且有呼吸抑制可能性,临床上基本不用。有研究报道地西泮与利多卡因联用,可增强肌松效果,利于扩张宫颈,减轻机械刺激及疼痛引起的人流综合征,两种药物的联合起到镇静镇痛的作用[8],由于临床效果欠佳,该方法基本不再使用。
1.3 笑气面罩吸人 笑气是一种毒性小的吸入性麻醉剂,无色、 无刺激性、有甜味的有机气体,化学性质稳定[9]。通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生镇痛作用,其镇痛作用强而麻醉作用弱,诱导和苏醒迅速[10]。笑气在体内几乎不分解,与血红蛋白不结合,绝大部分以原形迅速由肺呼出,对心、肝、肾、胃肠、子宫无损害,不影响呼吸, 显效快,消失亦快,无蓄积作。50%笑气短暂吸人只产生镇痛作用而不产生麻醉作用。笑气有一定的宫颈松弛作用,受术者术中意识清醒,能主动与施术者配合,增加了手术的安全性[11]。但该种方法镇痛效果欠满意,不能缓解紧张情绪且镇静作用弱。由于氧气和笑气的比重不一,比例不均匀时影响疗效[9]。而且必须要有储存笑气的设备,其装置价格昂贵,使用不方便,并增加患者的费用。另外有少数患者效果欠佳和术后出现头晕、乏力、轻度胸闷等症状。目前临床逐渐淘汰。
1.4 盐酸哌替啶静脉缓推 盐酸哌替啶为阿片受体激动剂,是目前最常的人工合成强较镇痛药,作用类似于吗啡,无吗啡的镇咳作用。本药主要通过中枢神经系统的u及k型受体激动剂而产生镇痛、镇静作用。对呼吸系统无抑制,静脉注射2 min起效,10 min镇痛作用达高峰,可持续40 min,人流术中使用该药能满足术中、术后镇痛的目的[12]。该药有轻微的阿托品样作用,可引起心率增快、口干、头痛、瞳孔散大等不良反应。由于患者术中仍然感觉轻微下腹胀通,难以保持安静与合作,也没能达到无痛效果,目前及少用。
1.5 丙泊酚静脉给药 丙泊酚是一种具有良好的镇静遗忘作用的短效静脉麻醉药[13],无成隐性。其特点为起效快,诱导快,作用时间短,恢复迅速,一般为2 min左右,无手术记忆,无明显积蓄[14、15],代谢快,无明显副作用,操作简单,容易控制,且不影响子宫收缩的优点。缺点为对呼吸和循环有抑制,出现暂时性呼吸停止和一过性血压、心率降低;并且可引起注射部位疼痛,应采用静脉进行用药。在用药期间应有专业麻醉师全程监护,加强呼吸循环监测、备有复苏抢救设备条件下进行。国内外研究[16、17]资料均有报道丙泊酚静脉麻醉用于人工流产,麻醉效果确切,孕妇无术中疼痛记忆,其用量与血流动力学变化密切相关,注射速度的快慢与呼吸抑制的发生有关,术中应密切注意呼吸循环监测。静脉滴注丙泊酚后的呼吸抑制多发生在给药开始且持续30 s左右自行恢复[18],这可能是由于单位时间内血中药物浓度突然增加,导致呼吸中枢抑制所致,待血中药物浓度降低后呼吸中枢减轻,呼吸逐渐恢复。文献研究[19]显示:异泊酚静脉给药后呼吸抑制的程度与剂量和注药速度呈正相关。给药速度或方法是决定呼吸抑制发生率的决定因素。为避免呼吸抑制的发生,一是减少异泊酚药量,但不能达到满意的麻醉深度,为此可加局麻药或其他药物;二是改变注药速度或方法,先给小加量使呼吸中枢适应异泊酚的抑制作用,再给较大剂量,这样既能达到需要的麻醉深度,又不发生呼吸抑制。由于丙泊酚药物特性及其在体内的迅速再分布及代谢的结果,虽然对循环和呼吸参数有不同程度的下降,但仍稳定在正常范围,可不予处理自行缓解,术后恢复正常。
1.6 丙泊酚和氯胺酮联合应用 氯胺酮属苯环己哌啶类静脉麻醉药,基本结构为环己胺。其镇痛作用强,呼吸抑制轻,循环轻度兴奋,具有产生“分离状态”伴遗传和痛觉消失特点[20]。且应用方便、价廉,有增加心率和升血压作用,有消除宫缩阵痛,增强子宫肌张力和收缩力作用,减少术中阴道流血[21]。二者联合使用,无痛效果率达100%,可减少用量和不良反应。缺点是氯胺酮有成隐性。
1.7 丙泊酚和芬太尼联合应用 芬太尼为合成阿片类镇痛剂,具有起效快,镇痛作用强,作用持续时间短,维持血流动力学稳定,预防疼痛诱导的肺血管阻力的增加,亲脂性高,能迅速通过血脑屏障,不良反应相对较低等优点。镇静药丙泊酚与芬太尼联合应用,可增加镇痛镇静效果,减少芬太尼用量及不良反应,但人流术后短时间内孕妇仍诉头痛、头昏,需要搀抚才能行走。
1.8 丙泊酚和瑞芬太尼联合应用 为一种新型的u -受体激动剂,由于其结构中有醋键,可被组织和血浆中非特异性醋酶迅速水解,主要代谢物经肾排出。其具有起效快,作用时间短,镇痛作用强,可控性好,不依赖肝、肾功能,无迟发的呼吸抑制,在体内无蓄积,而且适合持续静脉给药等优点[22]。瑞芬太尼联合丙泊酚用于人工流产孕妇具有停药后清醒更快的优点,故适合门诊孕妇应用。但两药联用于人工流产时更应注意气道和呼吸管理,诱导时应缓慢给药以避免血药浓度瞬间过高,注意调整头位并用托下颌方法保持气道通畅,并且必要时使用面罩加压辅助呼吸囊进行通气给氧。
无痛人工流产术与传统的人工流产术完全一致[23]。作为临床医生将经济、安全的技术应用于人工流产术中,有效镇痛,减轻人工流产并发症是义不容辞的职责[24]。在无痛人工流产术中,我们应尽可能选择安全并且孕妇容易接受的镇静镇痛方法。理想的“无痛人流”必须具备以下几项条件[25]:①简便、起效迅速、具有超短作用;②镇痛和无记忆效果确切;③苏醒快、完全,即术毕意识完全恢复,30 min内能自行离院;④无任何后遗症,药物能快速排泄。
2 展望
无痛人工流产术的开展不仅体现了医疗技术水平的进步,还体现了医疗人性化服务的升华,更体现了社会文明的进步。综上所述,目前丙泊酚和瑞芬太尼联合静脉用药应用于无痛人流手术效果更加确切,并且术后不良反应更少,苏醒更快,但两种药物的联合应用要达到理想的舒适、安全、经济的门诊人工流产手术孕妇的无痛,如何提高其效价比与给药方式尚待进一步的研究探讨。另外,米索前列醇的使用降低无痛人工流产术手术难度,减少手术并发症的发生[26],目前,此方法也广泛使用于临床,具体效果有待于临床积累、总结经验。近年来疼痛研究的新进展,超前镇痛逐渐推广临床应用,即在使用麻醉前静脉注射镇痛剂,如:氯诺昔康,可更有效减轻术后的疼痛,因临床试验不多有待于进一步观察。
参 考 文 献
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