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如今CT造影已成为放射显像领域必不可少的诊断工具,大家所熟知的CT造影剂,其医学名由以前的造影剂改为CT对比剂,用于CT扫描时增强图像的显像,进行CT增强检查,需经静脉(常规为上肢静脉)注射含碘对比剂,以增强病变与正常组织的密度差别,有助于清楚显示病变,弥补“平扫”的不足,显著提高病变的检出率和诊断的准确率。因此,在临床上得到了越来越多的使用。
1 CT比剂在疾病诊断中的作用
CT对比剂是临床中的诊断性用药,准确地讲,它是一种X线的对比剂,用于进行CT增强检查,这样医生就能得到更多的医学诊断信息,因为在“平扫”的时候影像显示可能并不清楚,尤其是在做肿瘤诊断的时候,更需要使用CT对比剂。富血供肿瘤本身有很多血管,注射CT对比剂后,可以把活跃的区域都显示出来。少血供肿瘤由于与正常组织存在血供差别也可以把活跃区域显示出来。对肿瘤患者的确诊而言,CT对比剂的使用是必须的。
对比剂最早始于1936年,那时用的是无机碘-碘化钠。在上世纪50年代,对比剂开始用于血管成像,这是影像学的巨大进步。而CT是在1972年问世的,1973年在临床使用对比剂进行CT扫描,让医生获得了更准确的诊断信息。目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂,产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”等,为国家正式批准使用的产品。在使用过程中,极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。对比剂毒、副反应分为以下几种,其临床表现有以下几种。
2 CT对比剂主要有哪些种类呢?
就CT对比剂而言,先后出现了无机碘和有机碘,而无机碘的不良反应很大。后来又出现了离子型和非离子型碘,离子型碘具有高渗性,对人体影响较大。现在最好的CT对比剂是非离子型碘,像优维显等都是非离子型的,它是低渗的,对血管的刺激较小。 CT对比剂在国内的临床应用情况,同国外发达相比,临床使用上有什么差异。
在我国的一些基层医院,还在使用无机碘。但现在国内的大医院基本上都在使用非离子型碘,像先灵公司的优维显,已经在临床上使用了20多年的时间。在发达国家,优维显这样的非离子型碘其临床使用率大概是70%~80%,而国内的使用率估计也就是在20%-30%之间,这个数字还是国内发达地区的使用率,在国内不发达地区,可能连1%都不到。这种差异的出现,主要原因就是经济因素。如果不考虑经济因素在内,放射科医生谁不愿意给患者用最好的产品。
3 如何应对CT对比剂的过敏反应
增强CT扫描可显著提高组织的密度对比,有利于鉴别诊断,使CT对比剂在临床的应用越来越广泛。为了合理使用对比剂,预防及减少毒副反应的发生,从事CT室工作的医务人员必须掌握对比剂的性能、过敏反应表现及治疗。
3.1 常用CT对比剂种类及毒副反应原因 一般常用的水溶性有机碘对比剂可分为两类:一类是离子型碘对比剂,如泛影葡胺等;另一类是非离子型碘对比剂,如优维显、欧乃派克等。
对比剂的毒副反应的产生一方面是由于对比剂的高渗性、化学毒性和电荷等因素;另一方面是由于外在因素,如给药方式、药量、部位等因素。离子型碘对比剂因有离子存在,形成高渗透压,注射血管后刺激较大,常易引起不良反应的发生。而非离子型碘对比剂因无离子解离,渗透压低,化学毒性小,较少发生不良反应。
3.2 过敏反应的预防
询问患者有无碘过敏史及甲亢史,甲亢患者应控制病情后再行造影检查。如患者经济条件允许,尽可能选用非离子型对比剂,同时给患者讲解造影有关知识,消除恐惧心理。注射对比剂前可预先使用抗组织胺药(扑尔敏2～4 mg)及糖皮质激素(地塞米松2～5 mg)。
3 过敏反应的处理
一级不良反应:打喷嚏、刺激性咳嗽、恶心、呕吐、寒颤、荨麻疹等;处置措施:停止注射造影剂,对症处理,如安静休息,吸新鲜空气,大量饮水,给予止吐药(胃复安)、氯普胺和抗组胺药如异丙嗪等。二级不良反应:血压下降、呼吸困难等;处置措施:1~2次气管扩张气雾剂、吸氧、对无高血压、心脏病、甲亢患者,用肾上腺素皮下注射,静脉注射地塞米松,吸氧、保暖。地塞米松5 mg静脉注射,必要时可给予镇静剂如地西泮5 mg。三级不良反应:过敏性休克,处置措施:按照急救程序处理,建议静脉通道,肾上腺素0.3 mg静脉滴注,吸氧,同时立即通知急诊科及麻醉科。四级不良反应:呼吸循环停止的处置措施:立即实行心肺复苏术。
4 使用CT对比剂安全吗?
许多患者在做强化CT造影时,都要签一个“知情同意书”,其中列明了种种不良反应,很容易让患者产生畏惧心理。CT对比剂的安全性如何?药品都有不良反应一样,CT对比剂也有不良反应,较轻的有全身或局部发热、局部疼痛、喷嚏、恶心呕吐、头痛、腹痛、荨麻疹、流泪、结膜充血等,严重有喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿、抽搐、血压下降、休克、昏迷甚至呼吸心跳停止。
但作为一个已经应用了20多年的产品而言,临床使用是安全的。总体而言发生严重 不良反应,如休克的比例大概为千分之一,发生休克而导致死亡的仅有万分之一。
发生这些不良反应时,医院通常有哪些预防措施?发生严重不良反应时,医院又有哪些处理措施?按照规定,医院应该在患者做强化CT造影时,预备好脱敏药,如地塞米松等。有时候有些患者的不良反应发作特别快,但医院只要准备充分,抢救措施得当,患者还是不用过于担心的。这些不良反应是过敏反应吗?医院是不是应该做过敏试验?严格来讲,对比剂的副作用从发生机制说:(1)对比剂的毒性作用:①分子的化学毒性,可能是由于它对细胞外间隙和或细胞内的蛋白质的影响,以及小剂量进入细胞内对比剂分子对细胞器和酶系统的作用。②渗透压毒性,血液的渗透压为300 MOSM/KG对比剂的高渗性使其在应用后可使液体从红细胞及其他结构内移出,可产生疼痛、血管扩张、血压下降等反应及血液粘稠度的改变。③离子失衡,当对比剂在血管中以一定比列替代血液流过(尤其在心脏、冠状动脉及大血管内)时,由于不同离子浓度比的差别,可产生一些副反应,如室颤等。以上毒性作用所产生的副反应程度与对比剂的用量有一定关系。(2)对比剂的免疫反应:对比剂的应用还可能因其化学毒性和高渗性以及离子失衡触发免疫反应,产生类似抗原-抗体反应的“假变态”反应,或称“假过敏”反应。这种副反应的发生及程度与对比剂的用量无关。(3)精神因素与副反应:精神因素如过度紧张、恐惧及焦虑也可导致某些副反应的发生,如恶心,面部潮红等。有的还报道女性发病率高于男性(4)对比剂对肝肾功能的影响(5)对比剂对凝血机制的影响(6)离子型和非离子型对比剂副作用发生的对比。但目前CT对比剂大多都采用的非离子型对比剂,它的不良反应并不是过敏反应,而是“类过敏反应”。因为过敏反应都有个“致敏源”,CT对比剂的类过敏反应没有致敏源,但现代医学不能清楚完全解释其发生的机制原理。有些人注射小剂量的CT对比剂没事,但大剂量注射时却有不良反应发生;有些人注射小剂量的对比剂出现反应,但在大剂量注射时却又没事。不同体质的人反应不一样,这并不是真正的过敏反应。
至于要不要做过敏试验的问题,有教授讲:“CT对比剂的过敏试验没有临床诊断价值,国际上已经不再要求做过敏试验,国内药典也取消了要进行过敏试验的条款。”但现在国内医院还在大量地做过敏试验,这主要是处于“安慰患者”的考虑,也是目前医患关系紧张,让医务人员有章可循,实际上没有价值。我院从有螺旋CT机以来,一直用非离子对比剂做增强扫描,无一例过敏患者,调查考证乐山片区也无一例发生。
5 哪些患者是不适合使用CT对比剂
特别提醒患者及亲属注意以下几点?
5.1 有重度心、肾功能不全者,禁忌CT增强检查。因为CT对比剂是经肾代谢的,比如肾衰的患者,但病情如果需要用CT对比剂,也要做,可以先扫描,再对肾衰患者进行透析。
5.2 有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者,建议谨慎做CT增强检查。
5.3 一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20 min左右时出现。因此,请在检查结束等待30 min后再离去,以便观察。如出现上述对比剂毒副反应,或有其他不适表现,请及时通知工作人员。若您离开医院后出现上述情况,请即刻到就近医院或来我院就诊。
5.4 CT增强检查时,需要使用高压注射器,向静脉内快速、大量(100 ml)注射对比剂,对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者,可能在注射部位出现对比剂漏出血管外,引起肢体组织肿胀、疼痛,极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5.5 出现上述对比剂毒副反应后,我们将积极给予相应处置,请患者和亲属予以理解和配合。
5.6 CT增强检查后,请患者适量多饮水,加速对比剂排出体外。
6 CT对比剂在肿瘤诊断中的作用
据中国抗癌协会的专家介绍,中国80%以上的癌症患者被确诊时,其病情发展到中晚期 ,CT造影在早诊早治方面有积极意义。
对于各种肿瘤的确诊,原则上都要使用CT对比剂。癌症患者的早期发现、早期诊断和早期治疗,不仅能提高患者的存活率,提高生活质量,还可以为国家节省大量的开支,对任何疾病而言,早诊早治都有十分重要的意义。就肿瘤诊断、血管造影而言,CT对比剂的使用将越来越广泛,临床总体用量也将越来越大。
