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急性肝功能损害是重型颅脑损伤后常见并发症之一,也是颅脑损伤并发多器官功能障碍综合征(MODS)的重要组成部分。我院外科ICU自2005年1月至2010年5月共收治重型颅脑损伤并发急性肝功能损害128例,现对本组病历进行回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组128例中男79例,女49例;年龄13～85岁,平均43.2岁。致伤原因:车祸伤79例,坠落伤30例,跌伤19例。所有患者均行头颅CT扫描证实,其中广泛脑挫裂伤伴脑内血肿、颅底骨折49例,多发颅内血肿27例,广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿、硬膜外血肿28例,弥漫性轴索损伤、脑干损伤17例,开放性脑损伤7例,有脑疝形成者69例。全部患者均符合重型颅脑损伤的诊断标准,其中GCS评分3～5分69例,6～8分59例。本组39例在创伤早期合并低血压休克,17例出现低氧血症,其中83例予手术治疗。所有患者伤前均无病毒性肝炎、酒精性肝损害、自身免疫性肝病、肝外胆道系统疾病和肝血管阻塞性损害等疾病,并根据腹部CT或腹部B型超声检查以排除肝外伤。
1.2 肝功能检测情况 所有患者入院后第1天、第3天、第5天、第7天上午7点抽空腹血2 ml,以后每周复查2～3次。检查项目:总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白球蛋白比例、谷丙转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(AKP)。检测仪器采用Bayer ADVIA 1650全自动生化分析仪,使用原装配套试剂盒,结果以本院检测指标的上限和下限为界。在伤后1～7 d出现肝功能损害98例,1～2周内出现肝功能损害30例。肝功能异常主要表现为ALT、AST、GGT、LDH、AKP升高(128例),部分有TP、ALB降低(85例),TB及DBIL升高(53例)。本组单纯肝功能损害55例,73例除肝损外同时并发呼吸、循环、肾脏及代谢系统功能障碍。
1.3 治疗方法 除针对原发颅脑损伤相应治疗外,主要采取以下措施:维持呼吸循环功能稳定,停用或避免使用肝损药物,适当予护肝治疗(如阿拓莫兰、思美泰、易善复等),补充白蛋白及支链氨基酸,加强营养支持治疗,对于合并休克者积极予抗休克治疗,如合并呼吸衰竭者给予机械通气辅助治疗,对并发MODS者,及时采取有效措施以维护相应脏器功能。
1.4 疗效判定标准 ①显效:临床症状完全消失或明显改善,肝脾肿大回缩或无变化,ALT、AST、GGT降至正常范围;②有效:临床症状好转,肝脾肿大无明显变化,肝功能指标较治疗前下降达≥50%,并降低于正常上限值2倍以下;③无效:症状体征无改善,肝功能指标改善不明显或病情加重。
2 结果
外伤后1～3 d出现肝功能损害者60例(46.88%),4～7 d出现肝功能损害者38例(29.69%),7 d后出现者30例(23.44%)。ALT在50～1980 U/L,平均(278.5±45.6)U/L,AST55～1935 U/L,平均(285.7±53.4)U/L,其中ALT高于300 U/L者51例(39.84%),AST高于300 U/L者58例(45.31%),总蛋白、白蛋白降低者85例(66.41%),T BIL,D BIL升高者53例(41.41%)。单纯肝功能损害者55例(42.97%),合并MODS者73例(57.03%),其中本组显效60例(46.88%),有效49例(38.28%),无效19例(14.84%),死亡19例(14.84%),均死于脑干功能衰竭。
3 讨论
临床研究发现[1],重型颅脑损伤患者GCS分值与肝功能损害呈负相关,GCS分值越低,即脑外伤越重,肝功能损害也越重。重型颅脑损伤时,肝脏将完成一系列防御反应和代谢功能,一旦出现肝损伤,将可能向MODS发展,并且会导致意识障碍加深、颅内压增高甚至脑疝、死亡,从而影响重型颅脑损伤患者的预后。肝功能持续破坏和转氨酶持续升高者预后不良。所以笔者认为对重型颅脑损伤患者进行常规动态监测肝功能是十分必要的,肝功能检测尚可用来作为估计重型颅脑损伤的严重程度及预后的一组指标。重型颅脑损伤后肝功能损害主要表现为肝功能异常包括ALT、AST、GGT 、LDH、AKP升高,血清TB及DBIL升高,TP、ALB降低,严重者可出现肝功能衰竭。肝功能损害多数在伤后l周内发生,与颅脑损伤程度有关,本组占76.56%。本组除19例因伤情严重死于原发伤外,余109例经及时处理后临床症状及肝功能损害均得到改善,总有效率为85.16%。本组未发生与肝功能损害有关的死亡,可能和早期诊断、及时处理有关。
急性肝功能损害是严重创伤后MODS的重要组成部分,研究表明[2],在各器官功能障碍相互影响中,肝脏是关键器官,肝功能障碍不仅影响肾( 肝肾综合征),而且可影响肺,乃至影响多器官功能。本组55例为单纯肝功能损害,73例同时合并肺、肾脏、循环及代谢等多器官功能不全。由于肝功能衰竭在MODS的发生发展中占有十分重要的地位,因此在处理重型颅脑损伤的同时应注意肝功能的监测及保护:①注意保持气道通畅,充分供氧,对合并低氧血症者,尽早给予机械通气 ;②维持循环稳定,尽快纠正休克及缺氧,维持肝组织的良好血液灌注,缩短缺血、缺氧时间是保护肝细胞的重要环节;③动态监测肝功能,一旦发现肝功能损害,早期适当予护肝治疗,停用或避免使用对肝脏有损害的药物,以免进一步加重肝功能损害;④加强营养支持治疗、补充白蛋白及血浆、提高胶体渗透压,减轻脑水肿。
参考文献
[1] 王国锋,吴宗平,周金东.重型颅脑损伤并发急性肝功能损害102例报道.中华神经医学杂志,2007,6(9):964 966.
[2] 王芳元,王昆华,王宏章,等.实用外科危重病学.成都:四川科学技术出版社,2004:114 115.
