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【摘要】 目的 探讨急性梗阻性化脓性胆管炎的临床诊治措施。方法 回顾分析84例患者的临床资料。结果 本组经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗，手术方法为胆道引流术45例，胆囊切除胆道引流术25例，胆总管十二指肠吻合术6例，胆囊造瘘术4例，经皮肝穿刺置管引流术(PTCD) 4例。术后并发切口感染2例，胆汁漏3例, 多脏器功能衰竭6例,死亡7例。死亡原因多器官衰竭及脓毒血症，其他患者均痊愈，住院12~30 d。结论 手术应以简单、准确、快速、有效为原则,即使是老年人,年龄也不应成为手术禁忌指标。切不可过分的强调术前准备,而丧失手术时机，ACST手术治疗应以解除梗阻,恢复胆道通畅为原则。
【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎；诊治；临床表现
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称为急性重症胆管炎(ACST),是胆道感染疾病中严重类型，具有发病急骤、病情重、变化快、并发症多和病死率高等特点。现将我院2006年2月至2010年12月收治的84例患者的临床资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组84例中，其中男51例，女33例，年龄32~81岁；所有患者均有胆道病史，其中胆道病史在1个月以下者5例，2个月至5年者45例，6~10年者32例，10年以上者2例;本组胆总管结石38例；肝内外胆管结石19例，胆总管蛔虫梗阻9例，胆总管憩室伴结石7例，胆总管癌5例, 硬化性胆总管炎3例，胆总管损伤感染3例；所有病例均符合中华外科学会确定的重症胆管炎的诊断标准，全部病例均在就诊3~6 h内确诊 ACST。
发病时间1~7 d,入院至手术时间为3~24 h。
1.2 临床表现 病程3~72 h，有典型Charcot三联征者78例，有精神症状者21例，收缩压＜90 mm Hg 或脉搏＞120次/min 者65例，体温＞39℃者54例，上腹部腹膜炎体症 72例，B超或 CT 检查均显示不同程度胆囊增大，肝内外胆管扩张、胆道梗阻；合并休克者5例,有意识障碍者3例；合并内科疾病者31例，其中主要为高血压病、冠心病及慢性支气管炎，其次为糖尿病、肺气肿、脑血管病后遗症等；实验室检查：白细胞计数>20×10�9/L 者30例,并有核左移。胆汁培养32例,其中大肠杆菌21例,变形杆菌4例,铜绿假单孢菌4例,金黄色葡萄球菌3例。
2 治疗与转归
本组经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗，手术方法为胆道引流术45例，胆囊切除胆道引流术25例，胆总管十二指肠吻合术6例，胆囊造瘘术4例，经皮肝穿刺置管引流术(PTCD) 4例。术后并发切口感染2例，胆汁漏3例, 多脏器功能衰竭6例, 死亡7例。死亡原因多器官衰竭及脓毒血症，其他患者均痊愈，住院12~30 d。
3 讨论
3.1 早期诊断 ACST是最严重的一种胆道感染，也是胆管疾病致死的最主要原因［1］。 目前胆管炎结石是最常见的梗阻原因，其他原因有胆管蛔虫、胆道良性狭窄等。由于胆道梗阻，胆道压力升高、严重感染，并在此基础上形成恶性循环，并可导致内毒素血症、败血症、高胆红素血症和胆道迷走神经反射，从而引起肝、心、肺、肾等多种器官损伤，ACST患者可在极短时间内出现感染性休克，继而发生MODS导致死亡，故早期诊断非常重要。 另外，由于胆道高压局部水肿渗出明显多伴有明显的腹膜炎体征，所以明显的右上腹腹膜炎体征、休克表现、不同程度胆囊增大、肝内外胆管扩张等，可作为 ACST早期诊断的主要指标。
3.2 手术时机的选择 ACST病情的发展变化有时异常凶猛,病死率极高。早期的胆道手术减压是降低死亡率的关键［2］。不必要的手术延误不仅会引起局部粘连水肿加重造成手术操作的困难,还可使病情发展到不可逆转的程度。早期快速抗休克治疗后,病情一旦稳定即是施行胆道减压引流的有利时机。早期抗休克治疗往往不能达到满意效果,主要是因为没有解除梗阻、清除感染病灶所致。经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者,需在并发症或器官功能不可逆损害出现之前手术治疗。手术应以简单、准确、快速、有效为原则,即使是老年人,年龄也不应成为手术禁忌指标。切不可过分的强调术前准备,而丧失手术时机。老年患者耐受能力较差,病情变化后往往是不可逆转的转归。
3.3 死亡原因 因患者老年人居多，而老年患者重要器官功能衰退,抗病及耐受能力差,并发症及死亡率明显增高；ACST手术治疗应以解除梗阻,恢复胆道通畅为原则［3］。应力求简单,过于理想化往往适得其反。多器官衰竭是ACST的常见并发症,也是ACST最主要的死亡原因，可能与下列因素有关：ACST早期出现感染性休克,全身低灌流使组织细胞缺血缺氧,导致细胞能量障碍, ATP生成不足,产生能量代谢危机致MOF；ACST发生时最初出现BOS,大量的细菌内毒素及胆红素在血液中存在,造成对机体细胞的抑制和伤害,导致MOF；ACST严重的感染和休克均可产生全身性剧烈的炎症反应，休克、补体吞噬细胞激活、炎症介质释放、缺血-再灌注等病理变化在短时间内可造成对组织细胞的严重损害。因此，早期有效的抗休克治疗、及时的手术减压引流及抗生素的联合应用、机体组织器官的保护与支持是防治MOF的关键。
参 考 文 献
［1］ 杨品南.重症急性胆管炎并发多器官衰竭患者死亡原因分析.中国普通外科杂志, 2004, 2(5):100.
［2］ 胡泽民.老年人急性重症胆管炎手术时机和死亡原因探讨.中华急诊医学杂志,2003, 12(8):563.
［3］ 冯亚民.急性重症胆管炎98例诊治分析.中国药物与临床，2011，11(1):66-67.
