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【摘要】 目的 探讨角膜孔伤合并外伤性白内障的手术治疗及临床疗效。方法 回顾性分析我院收治的53例角膜穿通伤合并外伤性白内障的患者的临床资料。结果 53例(53眼)患者中23例行角巩膜伤口修补同时行Ⅰ期白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术；30例行角巩膜伤口修补，5~14 dⅡ期行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术。本组53眼术前视力光感~0.1，术后3个月矫正视力0.6者10例(18.7%)。术中术后无严重并发症发生。结论 角膜穿孔伤伴外伤性白内障患者伤后应及早手术，选择适当的手术方式并适时植入人工晶状体，可取得满意的临床效果。
【关键词】 眼外伤；外伤性白内障；角膜穿通伤；手术
角膜穿孔伤伴外伤性白内障是较为常见且较为严重的眼外伤，角膜穿通伤后常常合并有晶状体严重损伤或外伤性白内障的形成［1］。如果晶状体损伤严重，或同时伴有大量的皮质进入前房，一般都主张在修补角膜裂伤的同时，摘除白内障，但由于外伤类型及伤情不同，手术前应充分估计手术风险并采取相应措施，选择合适的手术方法［2］。回顾性分析我院2008年3月至2009年6月收治的外伤性白内障摘除联合人工晶体植入53例(53眼)临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例53眼。其中男32例，女21例。年龄5~71岁，平均35岁。术前视力为光感~0.05，40例，0.05~0.1，13例，均为单眼外伤性白内障。入院时间为伤后1 h至3 d，眼前节检查均有晶体混浊，不同程度、不同方向的角膜穿透伤，虹膜前后粘连或破损。其中角巩膜穿通伤的22例，前、后膜均破裂者31例；后囊破口≥2/3象限者11例，虹膜嵌顿者11例。合并晶体内金属异物者5例，前房内玻璃异物者3例，继发性青光眼者12例。全部病例术前行B超证实无视网膜脱离。所有患者行眼部常规检查、眼部B超检查，必要的做计算机断层扫描(CT)，排除眼内异物，防止漏诊。
1.2 手术方法 麻醉采用表面麻醉、结膜下浸润麻醉及球后麻醉。术中对虹膜脱出者，清除附着异物及纤维膜，只要虹膜没有明显坏死，均用稀释庆大霉素溶液清洗后予以还纳。间断缝合角膜伤口，缝线尽可能避开瞳孔区，剪除脱出的玻璃体或行前段玻璃体切除术，Ⅰ期同时行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术，Ⅱ期5~14 d内行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术，均为后房型人工晶状体。人工晶状体选择：所有病例均详细询问病史，注意既往屈光情况，参照正常眼做A超、角膜曲率，计算人工晶状体度数。术后处理：术后结膜下注射庆大霉素0.2 ml+地塞米松0.2 ml。术后口服或静脉抗菌素加皮质激素，术后第1天开始滴托百仕和地塞米松眼药水。
2 结果
53例(53眼)患者中23例行角巩膜伤口修补同时行Ⅰ期白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术；30例行角巩膜伤口修补，5~14 dⅡ期行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术。本组53眼术前视力光感~0.1，术后3个月矫正视力0.6者10例(18.7%)。术后主要并发症。Ⅰ期组较Ⅱ期组术后反应重，角膜水肿、虹膜炎症反应、后囊膜混浊的发生Ⅰ期组均高于Ⅱ期组；其他并发症如继发性青光眼、视网膜脱离、角膜瘢痕、眼内炎等Ⅰ期组与Ⅱ期组差异无显著性。随访中有5例(Ⅰ期组3例、Ⅱ期组2例)因后囊增厚浑浊而影响视力，经用Nd：YAG激光后囊切开术后视力恢复。
3 讨论
角膜穿通伤合并外伤性白内障，影响手术时机很多，早期基本倾向于分步骤进行手术，在角膜伤口术后3个月再进行白内障手术［3］。但是随着显微技术的发展，对其并发症的进一步认识，认为应尽早行白内障摘除，以避免继发性青光眼、弱视等并发症的发生［4］。通过临床实践我们认为，急症状况下尽快实施角膜清创缝合术，术中尽量达到角膜良好的解剖对位和前房密闭性，注意缝线在角膜中的深度，缝线的间距以及缝线的松紧度，线结的埋藏，减少术后的瘢痕形成和过于明显的散光以及因线结原因引起的感染和刺激症状。术中尽量回复脱出、嵌顿的虹膜组织而不予以剪除，只要虹膜上无明显污染和坏死的组织均可复位。尽量保证虹膜的完整性，恢复瞳孔的形状，为Ⅱ期人工晶体的植入创造条件。同时尽量避免反复操作，加重虹膜的损伤。对晶体囊膜破裂较大，皮质大量溢出到前房者，角膜缝合术后，再在角膜缘处做一新的前房切口进行抽吸皮质。对有后囊破裂玻璃体溢出者，由侧切口进入行前段玻切。皮质溢出较多，则吸除溢出的皮质，做常规白内障手术，在角膜缘或作巩膜隧道切口进入前房操作，行撕囊或开罐式截囊，应用注吸针头尽量抽吸净晶状体的皮质；如果患者年龄较大，晶体有硬核存在，则扩大切口，勉出晶体核；对有后囊破裂，玻璃体溢出者，则行前节玻切。如果皮质可以完全吸取干净，可同时植入人工晶体；如果透明皮质残留较多难以完全吸除，则暂不植入人工晶体，观察3~6 d，待晶状体吸收水分皮质膨胀、混浊、松动后，再进行手术，将皮质完全吸除后植入人工晶体［5］。在角膜缝合后，应根据晶体皮质溢出的具体情况选择不同程度的处理方法。如果挫伤或小的异物引起的晶状体损伤，可等待出现明显的进行性晶体浑浊或肿胀后才考虑手术治疗。
术后密切观察伤口愈合情况、角膜有无水肿、前房深度、虹膜纹理、瞳孔大小及对光反应、植入人工晶体的位置、有无浑浊和渗出物［6］。炎症反应重者，防止发生眼内炎。对眼内炎者需要早发现、早治疗。患者头痛、眼痛要注意患者有无眼压增高。术后并发症：早期主要为角膜水肿、混浊、非感染性葡萄膜炎症反应、虹膜后粘连、不同程度纤维索性渗出，经抗炎、散瞳、促吸收药物治疗，1~2周内恢复［7］。中晚期并发症以后发性白内障居多，可行YAG激光后囊切开术。另外还会出现晶状体囊缩窄变形伴人工晶状体位置不良、瞳孔变形。并发症的发生可能与手术中存在一些半透明较难清除的晶状体皮质，这些残留的晶体皮质在术后炎症反应中易与虹膜后面粘连，进而导致晶状体囊缩窄变形及人工晶状体位置不良。
参 考 文 献
［1］ 葛坚.眼科学(八年制).北京：人民卫生出版社，2005：227.
［2］ 陈荚霞，徐新生，韦玮.外伤性白内障的手术治疗.眼外伤职业病杂志，2007，29(11)：871-872.
［3］ 刘晓,沙英虹.角膜穿孔伤伴外伤性自内障手术时机方法探讨.眼外伤职业眼病杂志,2006,28(1)：1.
［4］ 张利，陈术,刘静.外伤性白内障手术时机及手术方式的探讨.中日友好医院学报，2005，19(4)：214-216.
［5］ 邰春平，潘瑜，万延英.高龄患者白内障摘除术的安全性及手术疗效探讨.中国实用眼科杂志，2007，25(1)：69-71.
［6］ 赵志岩.角膜穿孔伤致外伤性白内障于术时机的选择.眼外伤职业眼病，2005，27(5)：383.384.
［7］ 雷方.外伤性白内障人工晶体植入术时机的探讨.中国实用眼科杂志，2006，24(12)：1314-1315.
