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关键词：小儿反复呼吸道感染；发病机制；辨证论治；综述 中图分类号：R725.6 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)09－0048－02
反复呼吸道感染(RRTI)是儿科常见病及多发病，是指呼吸道感染年次在8次左右，并排除与肺、气管及心脏先天畸形、胃、食管反流等疾病相关者。因其发病率高，反复缠绵，严重影响小儿的身心健康，增加成年后患肺系疾病的可能性受到重视。其发病机理较为复杂，与多种因素有关。免疫功能低下是RRTI发病的重要原因。
小儿RRTI在中医学中属“体虚感冒”、“咳喘”、“久咳”、“虚证”、“自汗”等范畴，对其论述散见于历代医籍中，《幼科直言》中“或自汗，或病后标虚，时时伤风，体弱或泄泻者，不便重用发散”等。现代中医各家根据小儿生理病理特点，对本病进行了大量的研究，在病因病机和预防治疗方面都取得了许多进展，但总体而言，尚未形成系统的理论认识和证型归纳，缺乏较完整的指导理论体系。现将近年来相关文献综述如下。
1 病因病机
现代医学研究认为，RRTI的确切发病机制尚不完全清楚，目前认为是多种因素共同作用的结果，免疫功能低下是RRTI发病的重要原因。
1．1 红细胞免疫功能与RRTI红细胞膜上具有C3b受体，它能选择性将血液循环中的免疫复合物黏附到膜上，形成C3b免疫复合物，并将其输送到肝脾等脏器加以清除，减少免疫复合物(Ic)在周围组织中的沉积，避免疾病的发生，感染时，红细胞C3b受体花环结合率(RBC－C3bBR)降低，影响细胞免疫功能。胡之冬等检测60例RRTI患儿，其RBC－C3b和淋巴细胞绝对值均低于健康对照组。
1．2 细胞免疫功能与RRTI大量研究表明RRTI存在着T细胞亚群比例失调，而细胞因子作为细胞间交流的“语言”参与免疫应答及免疫调节的全过程。故细胞因子可反映机体细胞免疫的功能状态。吴良霞检测67例呼吸道感染患儿外周血TCR(T细胞表面受体)值明显降低。
1．3 体液免疫与RRTI大量研究表明RRTI患儿大多存在体液免疫的异常。王吉安等分别对脐血健康组，脐血RRTI组，18个月健康组，18个月RRTI进行比较。结果：RRTI组IL－12IL－2细胞因子水平均低于健康组。
1．4 自然杀伤细胞与RRTI自然杀伤细胞(NK)的杀伤作用是通过释放自然杀伤细胞毒素因子(NKCF)来完成，在NK敏感的耙细胞表面，存在着NKCF受体，当NKCF与NKCFFR结合时，靶细胞便溶解破坏，故测定NKCF活性便能反应机体NK细胞活性与免疫状态。
1．5 微量元素与RRTI RRTI与微量元素的关系已引起临床的广泛重视。观点较一致的是缺锌，缺铁，铜异常，铅过高对机体有显著影响。小儿呼吸道的生理解剖特点及免疫机制未完善，微量元素的异常影响了小儿免疫机制和机体各系统的正常功能，导致小儿反复呼吸道感染。
中医对复感的病因病机，文献中各家看法大致相同，多认为是本虚标实，本虚多与肺，脾，肾不足有关，关于标实的认识各家略有不同。王明香等认为复感的病机为肺脾气阴不足而致的气虚血瘀。李陈等将本病病机归纳为，体质虚弱，邪气易犯，尤其强调与脾肾虚弱密切相关；素体不同．感邪各异；环境失宜，易感致病。邓雪梅等认为本病主要是由于小儿脏腑娇嫩，先天察赋不足或喂养不当，滥用药物，调护失宜等引起，患儿在恢复期多表现为脾虚肺弱，脾虚肝旺或脾肾不足。陈义春等认为，本病的发生与消化系统和免疫系统的关系密切，其病位在肺脾胃。病因属喂养失宜，造成胃纳失和，又复感外邪；或因呼吸道感染失治误治延治，导致脾胃反复损伤，功能低下，又复感病毒而致呼吸道感染，正虚邪恋，本虚标实之证。曹宏等从祖国医学整体观念出发，认为瘀血是本病反复发作过程中各种致病因素综合作用下逐渐形成的，反过来又可加重气机郁滞和脾胃虚损，形成恶性循环。
2 实验研究
对复感的动物实验研究，是通过脾虚动物模型动物来进行的。有人对脾虚型小鼠免疫功能进行测定，结果表明小鼠的脾指数，胸腺指数，腹腔巨噬细胞吞噬率及吞噬指数IL－1，IL－2的产生能力均降低，不仅直接说明了免疫功能降低，也间接说明了淋巴细胞与巨噬细胞产生减少，腹腔巨噬细胞吞噬功能及抗体产生能力下降，同样说明脾虚小鼠非特异性免疫及特异性免疫功能的降低。而IL－2，IL－1产生减少可导致免疫功能全面降低。杜跃进等自制中药防感冲剂治疗RRTI的药理作用进行实验研究，发现防感冲剂可明显增加小鼠胸腺，脾指数；显著提高小鼠小肠推进率，与同期对照组相比有显著性差异。提示该药具有良好的免疫增强作用及促进胃肠动力的作用。李合国等用氢化可的松腹腔注射建立免疫功能低下(肾阳虚)小鼠模型，随机分为生理盐水组、补肾固表方组、玉屏风组、核酪口服液组。观察胸腺指数，脾指数，体质量，血清皮质醇，RBC－C3Br，RBC－IC，血清IL－2，NK，CD3，CD2，CD4，CD6，CD4/CD8变化。结果补肾固表方可明显提高免疫低下小鼠上述指标。作用明显优于玉屏风，核酪口服液。
3 临床研究
3．1 中医药治疗
3．1．1 中药汤剂(1)补肺固表、调和营卫汪受传认为营卫失和证主要在于卫阳不足，营阴外泄，汗出多而不温为主证，治以调和营卫，方用桂枝加龙骨牡蛎汤，以桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎固表敛汗。若汗多加碧桃干，麻黄根固表止汗；咳嗽不清加百部，方用玉屏散补肺固表，异功散健脾助运。辨证属于营卫不和，肺脾气虚两证相兼，治疗常调和营卫与补肺固表二法兼施，临床常以桂枝加龙骨牡蛎汤和玉屏风加减。(2)健脾益气：赵东英掣用玉屏散加减(黄芪10g，白术6g，防风5g,茯苓lOg，山药6g，大枣6g，陈皮5g，生龙牡各15g，鸡内金3g)配合中医捏脊及单纯手法按摩治疗。与核酪口服液相对照，治疗组总有效率95.83％，对照组75.00％。治疗组治疗后血清IgA、lgG明显升高，发病次数减少，发病天数缩短。林东红自拟抗感合剂对RRTI缓解期患儿进行调理，药用黄芪、防风、白术、白芍、桂枝、稻香陈、马齿苋、麦芽、丹参，以益气健脾为主，佐以抑木扶土，活血化瘀，气血通畅，机体得养，使“正气内存。邪不可干”，故临床收效明显。(3)益气补肾：魏丽华报道用河车玉屏风合剂(黄芪、防风、白术、煅龙骨、煅牡蛎、紫河车)治疗RRTI 80例，总有效率92.5％，而且治疗后5项检测指标 (身高，体重，血红蛋白，血IgG,IgA)的均值较治疗前有所提高。杨文义自行研制固本康口服液，药用黄芪、党参、白术、紫河车、蛤蚧、鹅管石、防风等益肺补肾，服药后患儿复感率显著下降，免疫功能明显改善。(4)益气活血：王明香等将RRTI患儿随机分为观察组(口服益气活血的益肺健身颗粒)60例及对照组(口服儿康宁)37例。结果总有效率分别为93.3％，69.9％。治疗后血红蛋白，红细胞SOD活性，肺组抗血流图各项指标均较前明显改善，并认为益气活血法除能增强RRTI患儿免疫功能等环节外，还有抗自由基损伤，改善机体营养状态，提高机体抗氧化能力，改善肺微循环障碍等作用。(5)和解少阳：俞景茂等指出本病在恢复期或迁延期，会遇到这样一种征象，即病情时缓时著，症候错杂，往来不已，寒热并见，虚实夹杂，营卫失和，表里并病，为少阳枢机失利之证。可采用和解少阳之法，调和营卫，斡旋枢机。用柴胡桂枝汤化裁治疗本证。
3．1．2 中成药治疗刘竹云等将RRTI患儿随机分为2组，分别给予健儿乐冲剂和转移因子治疗，健儿乐冲剂总有效率96.9％，转移因子总有效率64.2％，同时观察组在改善全身状况，提高血红蛋白，免疫球蛋白，头发微量含量等方面明显优于转移因子组。俞景茂等D93在仲景桂枝柴胡汤基础上加减，制成太子健冲剂，观察70例RRTI患儿，并与左旋咪唑组相对照。观察结果提示其疗效不亚于左旋咪唑，可改善小儿虚弱体质，缺锌水平及细胞免疫功能。
3．1．3 其他疗法包括穴位敷贴法，捏脊疗法，刮痧及背部走罐法，敷脐法等。
3．2 西医防治 主要从调节免疫功能入手。近来在治疗药物的基础和临床研究上不断深入。王晓茵等用卡介苗素注射液治疗RRTl39例，每次肌注lml(0.5mg)，每周2次，30次为1疗程，结果显示患儿sIL－2R水平明显下降，IgG水平提高，PHA反应明显增强，总有效率达97.5％，与对照组比较有显著性差异(P＜0.001)。
4 分析与展望
近来随着临床及实验研究的不断深入，中西医对该病病因及病理机制的认识日趋全面，在治疗上也取得显著成绩，但仍存在一些不足，尚待今后努力。西医学对本病的认识具有相当的深度。认为病因是多种因素作用的结果，其中免疫功能低下是主要因素之一，但确切的发病机制尚未完全清楚。治疗上，急性期主要是使用抗生素，缓解期用免疫调节剂和微量元素补充，疗效较为肯定，但对改善小儿体质方面存在不足。中医中药具有整体调节和辨证施治的优点，在控制“反复发作”上比西医更胜一筹，但多限于临床研究，在病因病机上多认为是肺脾肾三脏不足，对心肝与该病的关系研究较少，部分研究缺乏严格的科研设计，对试验研究，动物造模的研究滞后，且对中医辨证分型没有规范化，因此要对辨证分型标准化，规范化。中西医结合是治疗的趋势。此外，预防和减少复发是本病的治疗重点。
