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关键词：继发性闭经；相关因素；综述 中图分类号：R271.11＋2 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)09－0041－03
继发性闭经为妇科疑难病之一，是指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。本病发病率约占闭经的95％，其致病因素多，病情复杂．对广大妇女身心危害较大，可直接影响妇女的生育、工作及家庭生活质量。现将近几年中医及现代医学对本病病因的研究近况归纳如下。
1 中医病因病机
月经的产生与肾肝脾的功能协调有关，但肾起着决定性作用。历代医家对闭经病因病机已有较全面认识。《内经》指出闭经病因系“忧思郁结，损伤心脾”，“失血过多，房劳过度。肝血亏损”，“胞脉闭，心气不得通下”，“寒邪凝血”等。《金匮要略》则认为“因虚、积冷、结气”。《诸病源候论》认为本病病因由外伤风冷、寒邪所伤，内由房劳、脱血所致。《丹溪心法》提出“躯脂满经闭”病因为痰阻之说。《傅青主女科》则强调了闭经与肾水的关系，指出“经水出诸肾”，“经水早断，似乎肾水衰涸”。为后世医家从肾论治闭经提供了依据。郑氏认为本病属实证者多，且多表现为肝旺证候。彭氏认为治疗闭经时除查病因、辨证候外，尚需详审心受病与否。熊氏认为肾虚肝郁是闭经的基本病机，该病以虚证或虚实夹杂为主，单纯实证极其少见。石氏指出肝气不足一可致血海空虚无血可下，二可致肾气不足致天癸不至、精血不充、血海不盈，而抑郁恼怒，七情所伤致使肝失疏泄导致气滞血凝，均可发为闭经。赵氏等提出脏腑功能低下，特别是肾虚，是形成痰湿型体质的关键，也是造成肥胖人闭经的重要原因。褚氏等认为本病虚者多而实者少，肾虚血瘀是致病之本，但血瘀仅表现在闭经的某一阶段。黄氏指出糖尿病性闭经的病因病机是由于患者气阴两虚，进一步损伤肝肾，气血郁滞发展而成。刘氏认为虽然中医学无人工流产后闭经这一概念，但从病因学上来说，本病系金刃伤及胞宫及胞脉，使胞宫受损，瘀血阻滞，故出现经水不行。
2 西医学病因病理及研究进展
西医研究认为本病的原因在于控制正常月经周期的4个主要环节，以下丘脑闭经最常见，约占继发性闭经的55％，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经。月经的建立是生殖功能成熟的标志之一，相应的闭经则意味着进人围绝经期且女性的完整性受损害，常成为妇女特殊的心理问题。
2．1 性激素任何原因所致血清催乳素(PRL)水平升高，一般伴有性功能不良，并致闭经或月经不调。杨悦指出促卵泡激素(FSH)升高是卵巢早衰最早的激素变化，如促黄体生成素(LH)和FSH同时升高则表明卵巢功能早衰已十分肯定。杨钢指出高睾酮(T)通过抑制下丘脑一垂体功能或直接对抗雌激素而抑制卵泡发育成熟、排卵，使其闭锁而致闭经。吴淑琼等的研究中继发性闭经组雌二醇(E2)值显著性下降，较对照组降低者占70.8％，闭经可能由于卵巢早衰或继发于下丘脑、垂体功能失调、高泌乳素血症。无论是垂体一卵巢性闭经还是单纯卵巢性闭经均可使E2降低。
2．2 染色体众多研究表明染色体异常是导致原发或继发性闭经的重要原因，但其异常率国内外资料报道不一，原发性闭经患者的染色体异常率可高达1/3～1/2，但继发性闭经患者中却只有3.6％。女性x染色体上存在着维持正常卵巢功能所必需的区域。近年研究发现X染色体长臂上有一个“临界区”(Xql3－Xq28)，此区如发生x染色体长臂的末端缺失，常致卵巢功能发育不全，引起闭经。此外，女性x－常染色体平衡易位、x染色体倒位、染色体核型异常、结构异常均可致本病。
2．3 药物影响雷公藤可抑制卵巢功能，使雌激素水平改变导致闭经。卜凡靖认为其免疫抑制作用与抗生育作用不可分割，主要是雷公藤总生物碱对下丘脑有轻度损害。高冠民等报道火把花根片则通过抑制卵巢功能进而影响性激素水平而发病。但它对性功能的影响比雷公藤多甙要弱。由于抗精神病药物对内分泌系统有干扰作用，临床中许多女患者出现继发闭经。但抗精神病药物所致闭经多发生在用药初期，这可能与治疗初期药物加量快及个体对药物的敏感性有关。其机制主要在于阻滞DA受体，造成DA三个主要通路之一的节结漏斗系统异常，突出表现为刺激PRL分泌造成高泌乳素血症，从而致病。刘继文认为环磷酰胺(CTX)治疗系统性红斑狼疮(SLE)过程中出现性腺功能抑制而引发女性闭经者似乎应占诸不良反应首位。且25岁以下女性因使用CTX而致闭经者占17％，31岁以上者占68％。而口服避孕药或肌肉注射甲羟孕酮避孕针引起继发闭经早有报道。
2．4 心理与环境因素现代科学认为，强烈的情绪波动或突然巨大的生活习惯改变可刺激中枢神经系统而造成月经失调。这可能是机体处于精神生物与精神社会的应激状态时，下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素刺激丘脑―垂体一肾腺轴(H－P－A)分泌皮质激素从而平衡应激状态，而下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素可直接或间接通过激活内源性鸦片肽抑制促性腺激素释放激素(GnRH)的释放造成闭经。俞琳等提出吸烟嗜好(吸烟年数)与绝经年龄呈负相关，提示吸烟女性发生卵巢早衰(POF)的危险性增加。临床观察和动物试验亦证明酒精的摄入会妨碍生殖。
2．5 人流史与手术史 门玉志等指出人流或刮宫次数越多，发生官腔粘连的机会越大(可达0.91％～1.87％)，易致闭经。而子宫肌瘤剔除术、剖宫产取胎术、子宫内膜结核及产褥期、刮宫后，更易引起官腔长期痉挛性收缩，出现宫颈狭窄和官腔变形，使子宫内膜不发生周期反应，但无真正粘连。以往认为切除一侧卵巢，对侧卵巢可维持正常的内分泌功能。近年来多项研究报道，切除一侧卵巢组织、输卵管结扎术后可致POF。
2．6 海洛因近年来我国以吸、注海洛因为特征的滥用毒品现象呈恶性蔓延，且吸毒人群呈年轻化、女性增多趋势。临床中发现女性吸毒人员普遍存在月经紊乱现象。对女性海洛因依赖者子宫、卵巢变化的B超检查指出雌激素降低、雄性激素睾酮增高是子宫缩小的原因。严海燕等指出海洛因对青春期女性吸毒者可能影响生殖系统的发育，对成年期则致生殖系统退行性变化为主。其机理在于毒品使性腺轴运转失灵。或引起垂体激素低下所致。海洛因进入机体替代了内源性阿片肽，作用于下丘脑和垂体，抑制LH的分泌，使LH和T水平均降低，这是导致月经周期受损的重要原因。
2．7 感染HIV感染者可出现性腺机能减退，患AIDS的妇女中有40％出现闭经现象，池劲松认为这是由于AIDS为慢性消耗性疾病，易致体重下降，引起营养不良，可影响下丘脑、腺垂体功能，又因营养缺乏，从而影响GnRH的合成与分泌而致闭经。儿童期、青春期患病毒性腮腺炎性卵巢炎，严重的结核性、淋病性或其他化脓性盆腔炎均可破坏卵巢组织，造成POF。
2．8 免疫免疫应答中产生的细胞因子对神经、内分泌系统有调控作用，免疫低下可致性腺发育不良及功能减退。卵巢自身免疫与不明原因过早闭经和卵巢早衰有密切伴随关系。机体产生卵巢自身免疫性抗体如抗卵巢抗体、抗颗粒细胞抗体等，以及患者合并其他内分泌腺体或系统的自身免疫性疾病会导致POF。
2．9 其他约50％的多囊卵巢综合征(PCOS)患者超重或肥胖。肥胖使肝脏合成性激素结合球蛋白功能降低，使血清游离睾酮升高。外周脂肪组织可产生无周期性变化的高睾酮环境，以致内分泌紊乱，血中T和LH升高，使子宫内膜不能发生周期性变化，卵巢不能产生优势卵泡和排卵而致闭经。节食、体重下降和精神紧张等因素可致体内β－内啡肽水平改变进而影响下丘脑GnRH分泌神经元，因而不足于维持卵泡发育和排卵而致闭经。贫血和营养不良可致一系列内分泌功能障碍而致闭经。少女得糖尿病者，50％可有闭经和生殖器发育不良。甲亢者可因全身中毒反应，卵巢激素代谢和排泄障碍而致闭经。甲减时，垂体一卵巢内分泌障碍而致闭经。肾上腺疾病是由于皮质内缺乏某些酶，使皮质醇前身物质堆积而产生过多雄激素而致闭经。
3 小结
综上所述，中医及现代医学对闭经病因的论述多且复杂。中医按“辨证求因”原则分虚实两种：虚者血虚精少，血海空虚，无血可下；实者冲任阻滞，脉道不通，经血不得下行。现代医学则认为各种因素最终都会影响下丘脑一垂体一卵巢轴的神经内分泌调节及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应而致闭经。了解疾病的原因，目的是在于预防疾病的发生。如：类风湿疾病由以往单一用药转变为现在联合用药的过程中，类风湿女性患者本病的发生率也明显降低，这就是了解疾病病因“有的放矢”的结果。因此，我们在临床中面对复杂的疾病应当解读病因，明晓内涵；辨析病机，病证合参；综合对策，灵活治疗。
