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关键词：金匮要略；同病异治；浅析 中图分类号：R22 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2007)09－0058－02
《金匮要略》是我国现存最早的一部有关杂病辨证论治的专书，在理论和临床实践上具有较高的指导意义和实用价值，内容涉及临床各学科。全书将脏腑经络辨证作为辨证的核心，认为疾病证候的产生都是脏腑经络整体功能失常的反映。抓住人体脏腑经络病理变化的实质，对多种疾病可以采取同病异治的方法。在治疗内伤杂病时张仲景灵活运用这一法则，兹分述如下。
1 同一疾病，病因不同，治法各异
《胸痹心痛短气病脉证治第九》篇曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”又曰：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”这两条均为胸痹之病，其前条病因为胸阳不振，痰涎壅肺所致，选用瓜蒌薤白白酒汤通阳散结，豁痰降气治疗。后条病因为寒湿内闭而成，故用薏苡附子散温里散寒，除湿宣痹使寒湿去，阳气通，则胸痹自除。
《血痹虚劳病脉证并治第六》篇中，同为虚劳病，由脾胃阳虚所致者，用小建中汤温中健脾，调和阴阳；肝阴不足。心血亏虚者，用酸枣仁汤养阴清热，安神宁心；肾阴不足者，用肾气丸阴中求阳，振奋肾气；心阴阳两虚者，用炙甘草汤通阳复脉，滋阴养血。
2 同一疾病，病机不同，治法各异
《呕吐哕下利病脉证治第十七》篇曰：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”又曰：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。又曰：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”可见，同为呕吐一病，因病机不同，治法亦迥然有别。前一条的病机为饮停中焦，痰浊上逆所致，其治法宜蠲饮降逆，和中止呕，故用小半夏汤。第二条的病机为胃肠实热，浊气上逆而成，治宜通腹泻热，降逆止呕，故用大黄甘草汤治之。第三条的病机为脾胃虚寒，胃气上逆而致，必兼见朝食暮吐，暮食朝吐之症，治宜补虚和胃，降逆润燥，故用大半夏汤治疗。
《消渴小便不利病脉证治第十七》篇日：渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。又曰：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。同为消渴一病，因病机不同，治法不同，前条病机为肺胃热胜，津气两伤，故用白虎加人参汤以清热止渴，益气生津；后条病机为肾气亏虚所致，故用肾气丸，滋养肾阴，温复肾阳。
3 同一疾病，病位不同，治法各异
《水气病脉证第十四》篇云：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”此条明确提出了治疗水肿病时应根据上下表里的不同病位，而采取不同的治法．腰以下肿者，其病在下在里属阴，“在下者，引而竭之”，故当用利小便的方法，使水气从下而去；腰以上肿者，其病在上在表属阳，“在表者，汗而发之”，故当用发汗的方法，使水湿从汗而泄。
《腹满寒疝宿食脉证治第十》篇曰：“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”又曰：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。”同为宿食一病，因病位不同，治法有异。前条为宿食停滞在胃之下脘，治疗应因势利导，用大承气汤荡积除滞。后条为宿食停滞在胃之上脘，其高者因而越之，故用瓜蒂散因其势而吐之。
《肺胃肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇云；“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，“脉沉者泽漆汤主之”。此同为咳之症，但脉有沉浮不同。脉浮者主病在表，邪胜于上，故用降逆止咳平喘的厚朴麻黄汤；脉沉多主病在里，为脾虚不运水饮内停，用泽漆汤逐水通畅，止咳平喘，兼以扶正健脾。脉象的沉与浮，可辨病位表里深浅的不同。这是同病异治在表病与里病方面的体现。
4 同一疾病，病情虚实不同，补泻有别
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”又曰：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”对同为咳嗽病，属寒饮郁肺者，用射干麻黄汤散寒宣肺，降逆化痰；属肺胃津液亏损虚火上炎者，用麦门冬汤润肺养胃，生津清火。
《胸痹心痛短气病脉证治第九》篇云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”本条同系胸痹寒证，但其病机有别，虚实各异，则治法不同。若偏实者，其病机为阴寒内盛，痰浊壅塞，气滞不通。应当治其标实，故用枳实薤白桂枝汤通阳开结、泄满降逆；偏虚者，其病机为中阳虚衰，大气不运，阴寒内生，必兼见四肢不温，倦怠少气，语言低微，脉细弱，故用人参汤温中补阳、散寒止痛以治其本，此条体现了“虚者补之，实者泻之”的同病异治法。
5 同一疾病，病性寒热不同，治法各异
《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇曰：“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”针对同一溢饮病，属实邪盛于表而兼有郁热者，用大青龙汤发汗兼清郁热；属外感风寒，内停寒饮的表里寒饮俱盛者，用小青龙汤发汗兼温化里饮。
《腹满寒疝宿食脉证治第十》篇曰：“痛而痹者，厚朴三物汤主之。”又曰：“胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤主之。”同为腹满一病，前条属实热内积，气滞不行，故用厚朴三物汤行气通下。后条属寒实内结，阳气郁滞，营卫失调所致，故用大黄附子汤温下。
6 同一疾病，疾病发展阶段不同，治法各异
《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇曰；“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”痰饮病除短气、咳嗽、咳吐稀薄痰等共同的症状外，如见心下逆满、食纳减少、眩晕或便塘者，为中阳不运，水停为患，证属脾阳虚，选用苓桂术甘汤温脾阳以化饮；如兼见腰膝酸软、少腹拘急不仁、畏寒肢冷等症状，为下焦阳虚，不能化水，致饮邪内停，证属肾阳虚，选用肾气丸温肾阳以化饮。
《疮痈肠痈侵淫病脉证并治第十八》，针对肠痈同一疾病，以是否成脓为阶段来治疗。如从少腹肿痞的硬与软，发热与无热，脉象的迟紧与洪数来判断肠痈是否成脓。如未成脓者，当用大黄牡丹汤荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下；脓已成者，当用薏苡附子败酱散排脓消痈，振奋阳气。
7 小结
同病异治发源于《内经》而发展于张仲景。张仲景在治疗内伤杂病时细审病因，谨守病机，查微审殊，灵活辨证，不仅继承《内经》的辨证方法和治疗体系，而且灵活运用于临床实践，在《金匮要略》中得到充分体现，对中医治疗学的发展起到了很大的推动作用。
