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关键词：多囊卵巢综合征；病因；诊断标准；中西医治疗 中图分类号：RTII.75 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)09－0043－03
多囊卵巢综合征(PCOS)是妇女常见的内分泌疾病，是导致育龄妇女内分泌失调和不孕的最常见原因之一，其发病率为6％～10％。目前认为PCOS与高胰岛素血症及胰岛素抵抗的关系密切，由于其发病的多因性，目前尚无统一合理的治疗方案，争议颇多。现就近几年对PCOS的研究作一综述。
1 病因方面
1．1 遗传因素PCOS呈现高度的家族聚集性，家系分析得出PCOS一般为常染色体显性遗传，但少部分为x连锁显性或可能由减数分裂的异常等引起不同遗传方式。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传学特征Waterwotth对17个家系进行胰岛素基因VNTR与PCOS相关性研究，发现胰岛素VNTRII类等位基因与PCOS患者尤其排卵障碍患者关系密切，且优先从杂合的(1/111)父亲处遗传，提示这是一种遗传印迹现象。
1．2 高雄激素血症适当的雄激素可促进卵泡发育，过多时可干扰黄体生成素(LH)对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡的闭锁，是PCOS病人不孕的最主要因素之一。PCOS病人的主要病理生理变化就是体内雄激素增高，高雄激素与LH血症及高胰岛素有关。另有研究显示，高胰岛素可增强LH产生，LH是促进雄激素合成的最重要因子。总之，PCOS的雄激素过多主要是胰岛素协同LH作用于卵巢内卵泡膜细胞的结果。
1．3 胰岛素抵抗王氏等认为胰岛素抵抗是PCOS妇女发生妊娠糖尿病的危险因素。因为PCOS的病人存在胰岛素抵抗，虽然糖耐量正常但当她处在妊娠这一易制糖尿病发生的特殊时期，就增加了糖尿病发生的危险因素，IR和随之的代偿性高胰岛索血症的重要作用日趋明显。
1．4 高胰岛素血症①直接作用：指高胰岛素血症通过胰岛素受体，直接作用于卵巢的卵泡膜细胞，引起功能性雄激素过多．②间接作用：指高胰岛素血症加重垂体促性腺激素的不协调分泌，间接参与卵巢雄激素过多的形成。
1．5 肥胖体重指数[体重(kg)／身高(m)]＞25为肥胖。PCOS患者中肥胖者比例超过50％，而青少年肥胖尤易发展为PCOS。肥胖妇女受孕机会较少。目前已证明瘦素与女性生殖功能密切相关，研究显示其能通过调节下丘脑一垂体一卵巢轴的功能，也可直接作用于卵巢激素的分泌．减弱卵泡细胞对促卵泡激素(FSH)刺激的敏感性，另有学者认为，PCOS肥胖可降低肝脏性激素结合球蛋白(SHBG)的合成，使血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大．加重了排卵障碍。
2 诊断标准
多囊卵巢综合征(PCOS)的统一诊断标准始见于1990年美国国家健康委员会(NIH)会议．规定其诊断标准为“临床或生化有高雄激素表现，持续无排卵和除外其他疾病”。但经多年临床观察发现．大部分PCOS患者超声有卵巢多囊性改变。2003年在荷兰鹿特丹定义了PCOS新的诊断标准把卵巢的形态学改变“多囊性卵巢”作为其诊断标准之一。这个新的诊断标准能否代表PCOS患者的特征，尚需进一步研究。下面将对新标准进行讨论。2003年5月在荷兰鹿特丹召开的会议上．ESHRE和ASRM[7-8]达成共识，推荐PCOS的诊断标准为以下3项中的至少2项：①少数或无排卵。②临床和(或)生化有高雄激素表现。③超声检查发现多囊性卵巢和除外其他疾病(肾上腺皮质增生，库欣综合征，雄激素分泌肿瘤等等)。尽管PCOS被认为与生殖疾病和增加患子宫内膜癌的危险有关，但现在又与代谢性疾病和心血管疾病联系起来，所以确诊PCOS变得尤为重要。
3 治疗方面
3．1 中医药治疗根据PCOS的“经闭”，“月经不调”，“无孕”等病范畴，通过辨证施治，中医人工周期，针灸等不同方法进行治疗也有明显效果。(1)中药人工周期疗法：此法是吸取中医辨证论之精华，结合卵巢变化周期用药，以治疗排卵功能障碍、不孕与月经病的方法，尤以林至君的“补肾一活血化瘀一补肾一活血调经”的立法公式及周期性选方用药为基础的人工周期疗法应用广泛而有效。(2)辨证论治：国内治疗PCOS常用的中药为补肾药、活血药和化痰药，中医学认为本病与肾虚、痰、瘀有关，治法以补肾活血化痰为主。以补肾法为研究重点，以补肾中药的应用报道最为广泛。补肾中药主要通过影响对性腺轴、肾上腺多水平、多靶器官的调节起到促排卵的作用。俞瑾等在研究补肾药的基础上进一步研究了天癸方(知母、龟板、麦冬、黄精、当归、补骨脂、石莒蒲、虎杖、马鞭草、仙灵脾、生地、桃仁等)对ASR血瘦索(hptin)及垂体促性腺激素的影响，发现中药发挥减肥和促排卵作用。孙永生等研究了卵巢1号(巴戟天、菟丝子、当归、水蛭、穿山甲、苍术、半夏、夏枯草、皂角刺等组成)对多囊卵巢大鼠的卵巢形态、垂体及肾上腺超微结构的影响，取得良好效果。(3)针刺治疗：针刺可引起脑内某些核团反应和递质变化，调整下丘脑功能而促排卵。目前针灸治疗PCOS的报道少见，其作用机理有待进一步研究。有不少学者以针灸关元、中极、子宫、三阴交、足三里等穴位促进排卵有一定效果。
3．2 西医治疗
3．2．1 调节内分泌紊乱达英一35可以竞争雄激素受体抑制5a－还原酶。加快睾酮的清除，增加SHBG的浓度，明显改善内分泌紊乱，形成规则的月经周期，对多毛、痤疮有效，对LH/FSH比值明显紊乱者有很好的调节作用。安体舒通可以抑制卵巢和肾上腺素合成雄激素，与睾酮竞争毛囊雄激素受体，从而降低体内雄激素，故可用于PCOS的高雄激素血症。用法：50～200mg/d，常与地塞米松合用。
3．2．2 胰岛素抵抗药物(1)单药治疗：纠正高雄激紊血症的同时并改善胰岛素抵抗，这一概念被引入PCOS治疗的前沿性新课题，值得探研。二甲双胍被认为目前最理想的胰岛素增敏剂。有研究PCOS经二甲双胍治疗后，能改善胰岛素抵抗、改善脂代谢紊乱、提高胰岛素敏感性和血SHBG水平、降低血雄激素和LH水平，同时伴有排卵和规则月经的恢复。罗格列酮是另一类胰岛素增敏剂，可纠正PCOS患者的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高雄激素血症、高黄体生成素血症等，促使正常排卵及生育，并可预防及改善PCOS患者的糖脂代谢异常，降低并发糖尿病、冠心病、高血压等并发症的危险。(2)联合用药：一线促排卵药克罗米酚虽能获得一定的疗效。但约20％～25％患者对促排卵药克罗米酚不敏感。盐酸吡格列酮和盐酸二甲双胍都是胰岛素增敏剂，可改善PCOS患者的IR，增加其排卵率和受孕率。二甲双胍与CC(克罗米酚)联合应用妊娠率明显高于CC单独应用者(65.2％比4.2％)，且 没有发现严重的副作用。但对PCOS患者使用促性腺激素治疗容易发生卵巢过度刺激综合征，严重者可威胁患者生命。笔者采用胰岛素增敏剂二甲双胍联合氯米芬(促性腺激素)治疗PCOS，取得肯定疗效。有资料用达英一35与二甲双胍联合应用治疗2～4周期后，临床症状均明显改善。联合用药具有更可佳更确切的临床效果，既纠正了高雄激素血症又改善胰岛素抵抗，为促排卵准备了一个较为理想的内分泌环境。使PCOS的治疗有了新的突破，同时提高PCOS无排卵性不育的妊娠率。
3．2．3 诱导排卵(1)克罗米芬(cc)：类固醇类抗雌激素制剂，具有弱雌激素效应，能竞争性结合雌激素受体，减少细胞内受体，从而使FSH升高，常为PCOS诱导排卵的首选药，周氏等提出因临床病人情况不同可有多种用法。CC单用或者CC加强的松。去氧孕烯一炔雌醇与克罗米芬联用，可增加卵巢对克罗米芬的敏感性，提高了应用克罗米芬患者的排卵率和妊娠率。(2)促性腺激素(Gn)：鉴于HMG应用时的不良影响，人们从常规使用HMG转向了主要含FSH，而基本不含有LH的卵泡刺激素(U－FSH)，以后又进一步发展为高纯度的卵泡刺激素(HP－FSH)、重组人卵泡刺激素(r－hFSH)。尤其重组人卵泡刺激素(r－hFSH)，特别适用于体内有较高LH水平的多囊卵巢综合征患者．而且很少引起体内雌激素水平的过度升高和卵巢过度刺激综合征的发生，妊娠后流产率也低。(3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH―a)：这种降调节作用使垂体LH和FSH分泌显著减少．使早发的LH峰几率降低，避免了对卵子质量的影响，同时血浆内的LH水平降低，这就对基础LH水平较高的多囊卵巢综合征患者尤为适合。(4)促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH－A):GnRH－A在应用的时候比较灵活。优点在于使用激动剂是由于对内源性的促性腺激素分泌的过度抑制，而影响到超排卵周期的雌激素的产生和黄体期黄体酮的水平，使患者在超排卵时反应不良，而导致取消周期，相反拮抗剂只在短时间内使用。对雌激素的生成和黄体功能影响小，而使临床妊娠率增加。
3．2．4 减肥及生活方式的调整已有大量研究表明，肥胖的PcOs患者减肥后，症状可有一定程度的改善。故对肥胖的PCOS患者，在其他促排卵治疗前，可先尝试通过低热量饮食和增加运动量来减轻体质量，以提高机体的胰岛素敏感性，从而改善雄激素过多症，促进排卵，并且可减轻该类患者2型糖尿病和心血管疾病发生的危险性。生活方式的调整如规则的锻炼和平衡饮食对发育前期PCOS患者尤为重要，减肥可作为PCOS患者的最有效的一线治疗方法，能大大提高患者治疗的反应性，应大力提倡。
3．2．5 手术药物治疗后的并发症及副反应，如多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率增高，有些患者即使增大药量后仍不排卵。对于这部分患者的情况促使临床医生在治疗方法上必须另辟蹊径。早在1935年，stain报道应用卵巢楔形切除术治疗PCOS取得了较好效果，许多患者恢复了月经周期，并获得妊娠，妊娠率为86.7％。但随后的研究表明行卵巢楔形切除术后所导致的盆腔粘连可使PCOS患者由功能性不孕转为机械性不孕，因而其应用受到了限制。随着腹腔镜技术的兴起和发展，腹腔镜手术治疗PCOS引起国内外学者的广泛关注，对PCOS患者行卵巢电灼打孔、切割、激光治疗、超声刀卵巢打孔以及经阴道注水腹腔镜卵巢打孔术等研究有了相继报道。
4 展望
寻找有确切疗效的治疗方案，联合用药治疗是目前研究的热点之一，中药的保健作用应引起重视，探讨中药治疗PCOS的机制，尤其是其调整生殖内分泌和代谢的功能以及具体的作用环节。中药对于预防手术后复发以及提高排卵率、妊娠率可能存在优势，中成药的开发有待研究。PCOS患者由于在遗传、生化及临床表现方面具有高度异质性，所以在治疗上会出现很多不一致反应。故有必要对PCOS家系进行跨一代以上的分离研究，这可能对揭示PCOS的遗传异质性有一定的意义根据近几年对PCOS遗传因素的研究提示，基因治疗可能是PCOS的以后的研究重点。
