【www.zhangdahai.com--调查报告】
输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，也是妇产科常见急腹症。其发病率近年来有逐渐上升的趋势。传统的开腹行妊娠侧输卵管切除术是有效的抢救生命的治疗手段。1953年，Stromme[1]首次报道了保留妊娠侧输卵管治疗异位妊娠的方法。近20年来，随着血β-hCG放射免疫测定敏感性的提高、阴道超声的广泛应用和腹腔镜技术的日趋成熟，异位妊娠的早期诊断和保守治疗成为趋势和发展[2]。除了开腹或腹腔镜下切除妊娠侧输卵管或保留输卵管的手术治疗外，全身或局部的甲氨蝶呤(MTX)等药物治疗及期待疗法也有大量的应用和报道[3、4]。异位妊娠治疗后的生殖状态如何，逐渐得到越来越多的关注。评价输卵管妊娠的治疗效果，主要是观察其生殖状态和并发症。反应生殖状态的指标有宫内妊娠率和足月活产率；并发症包括持续异位妊娠和再次异位妊娠等。现将近年来有关输卵管妊娠各种治疗的安全性、效果及其治疗后的生殖状态综述如下。
1不同术式治疗输卵管妊娠后生殖状态的比较
1.1开腹手术和腹腔镜手术后生殖状态的比较
腹腔镜手术因其创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快已广泛应用于妇产科领域。在输卵管异位妊娠的治疗上，尽管有少数应用于低血容量性休克的报道，但目前仍主张用于生命体征稳定的非休克状态的病人。早期报道腹腔镜术后的持续异位妊娠率为8.3%，高于开腹手术的3.9%，可能是因为腹腔镜手术技术不成熟所致。近年的大量研究表明，开腹或腹腔镜手术对异位妊娠的生殖状态没有影响。
回顾了1514例行保守手术的输卵管异位妊娠病例，开腹手术（n=811）后的宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为61.4%和15.4%，腹腔镜（n=703）术后为61%和15.5%。同样，切除输卵管术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率也相似，与开腹或腹腔镜手术途径无关。
1.2输卵管切除与输卵管保留手术后生殖状态的比较
输卵管妊娠的保守手术（包括线形切开，造口/开窗术，妊娠物挤除术等）存在着持续异位妊娠的问题，发生率为5%～10%，范围可在3%～20%。持续异位妊娠是指由于异位妊娠组织未被完全清除，术后滋养细胞活性持续存在，表现为血β-hCG水平持续上升或持平。因此术后需密切随诊血β-hCG水平并及时处理。Seifer 等对50例保守手术后持续输卵管妊娠的病人随诊36 月，宫内妊娠率为59%，无再次异位妊娠发生。说明持续异位妊娠对长期的生殖状态无影响。
回顾了2635例输卵管妊娠的治疗结果发现，1246例切除输卵管的病人和528例行保守手术的病人术后宫内妊娠率分别为49.3%和53.0%；再次异位妊娠率为9.9%和14.8%。在Silver等的前瞻性研究中，输卵管切除与保留术后的宫内妊娠率分别为53.8%和60.0%；再次异位妊娠率为7.7%和18.3%。结果表明，保守术后的宫内妊娠率至少不低于输卵管切除术，但再次异位妊娠率稍高
2影响生殖状态的因素
2.1生育史
影响输卵管妊娠术后的生殖状态最重要的因素是既往有无生育力低下或不育史。无此病史者，术后的宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75%～90%和5%～10%；而有此病史者宫内妊娠率下降为37%～42%，再次异位妊娠率升高为8%～18%。
2.2对侧输卵管情况
输卵管异位妊娠在腹腔镜下行保守手术，对侧输卵管健康者术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75%～83%和8%～9.7%，而对侧输卵管有粘连或损伤者为41%～56%和13%～20%。腹腔镜下输卵管切除术后的结果与保守手术类似。在对侧输卵管缺如或完全梗阻的情况下，保留异位妊娠的输卵管，术后的宫内妊娠率仍可达到54.5%，再次异位妊娠率20.5%。说明在患者无生育力低下或不育史，对侧卵管健康时，异位妊娠侧的输卵管切除或保留术后的生殖状态无差异。对侧输卵管异常（病理或梗阻）时，宫内妊娠率明显降低，再次异位妊娠率上升，但在病人理解可能发生再次异位妊娠的情况下，尽可能保留异位妊娠的输卵管，仍可达到一定宫内妊娠率；术后宫内妊娠率高于输卵管切除术。
2.3再次或多次异位妊娠对生殖状态的影响
Oelsner报道，再次或多次异位妊娠的患者切除异位妊娠的输卵管术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为40.9%和34.2%，保守术后为45.4和11.5%；只有一侧输卵管者，再次异位妊娠后为38.8%和46.2%。Spira等报道，二次异位妊娠后再次异位妊娠率可达40%，三次异位妊娠后，宫内妊娠率和再次异位妊娠率都只有26%。而不育者可高达58%。异位妊娠术后的自然宫内妊娠中64.4%发生于治疗后12个月内，93.1%发生于24个月内。多次异位妊娠后，自然宫内妊娠率显著下降，再次异位妊娠率升高；而采用体外授精(IVF)后的妊娠与自然妊娠比较，再次异位妊娠率降低，宫内妊娠率可达30%。因而对于对侧输卵管损伤或缺如及多次异位妊娠者，尤其是术后12～18个月仍未自然妊娠的情况下，应采用IVF助孕。
3药物治疗
已经证实MTX在滋养细胞肿瘤中的大量应用并不增加后来妊娠的自然流产率和胎儿先天畸形的发生率。因此，应用于异位妊娠的相对小得多的剂量可以认为是安全的。目前MTX用于异位妊娠的治疗有全身用药（口服、静脉输注或肌内注射）和局部用药等途径，研究表明不同途径用药所达到的最大药物浓度和曲线下面积相似，成功率也相似。全身用药现多采用1mg/kg或50 mg/m2的剂量单次肌内注射，不需解救；如果用药后4～7d血β-hCG下降＜15%，重复一次同样剂量。局部用药有经阴道B超引导下或在腹腔镜下行异位妊娠包块内注射MTX，剂量从5～100 mg不等。
MTX通常只用于经过严格选择的早期异位妊娠病人：即β-hCG＜2000 mIU/L，异位妊娠包块直径＜2～3.5cm，阴道超声检查未见胎心搏动，无严重腹痛等症状、无后穹窿积液、血液动力学稳定的病人。β-hCG＞2000mIU/L，胎心搏动阳性者成功率降低，但不是绝对禁忌。用药后密切监测β-hCG?变化和腹部症状及体征。
MTX药物治疗后的生殖结局与保守手术相近。单次肌内注射后成功率为85.7%～94%，宫内妊娠率68%～70%，再次异位妊娠率为9%～10%。治疗开始到β-hCG 下降到正常的时间为23～35 d，其长短与治疗前的β-hCG 水平呈正相关。回顾经阴道超声引导下局部注射MTX治疗79例异位妊娠的成功率为70%～95%，术后子宫碘油造影显示患侧输卵管通畅率81%～90%，宫内妊娠率48%，再次异位妊娠率6%，β-hCG 下降到正常的时间为26～35d；腹腔镜下注射MTX 72例的成功率为43%～100%，宫内妊娠率58%，再次异位妊娠率10%。药物治疗的优点在于它的无创伤性和费用低廉。超声或腹腔镜下注射MTX的成功率和治疗后生殖状态并不优于肌内注射，且本身有创伤性，治疗失败者仍需手术，因此应推荐采用肌内注射的途径。
4期待疗法
期待疗法最早由Mashiach等于1982年提出。期待疗法是指对部分低危的异位妊娠的病人不进行医疗手段的干预，只密切随诊血β-hCG水平，观察患者症状和体征，直至血β-hCG?降至正常。由于缺乏统一的选择病例的标准，不同研究的成功率和远期生殖状态差异很大。Korhonen报道，血β-hCG＜200、＜500和＞2000 mIU/L情况下，期待疗法的成功率分别为98%、73%和25%。Rantala等对30例输卵管妊娠者采用期待疗法的标准为；血β-hCG＜5000mIU/L，无破裂或急性内出血的体征，输卵管妊娠包块直径＜4cm。全部获得成功，宫内妊娠率83.3%，足月活产率79.2%，再次异位妊娠率4.2%。看来应该谨慎选择适合病例进行期待疗法。
综上所述,输卵管妊娠后的生殖状态与开腹或腹腔镜手术途径无关。保留异位妊娠输卵管的保守手术与切除卵管的传统术式相比较，宫内妊娠率相近，但保守术后的再次异位妊娠率稍高。患者既往的生育力低下或不育史和手术时对侧输卵管的健康与否，是决定远期生殖状态的重要因素。选择合适的早期病例采用MTX药物治疗是安全、价廉、可靠的治疗方法，也可获得满意的远期生殖状态。
参考文献
[1]StrommeWB.Salpingotomyfortubalpregnancy.ObstetGynecol,1953,1:472-475.
[2]MakinenJ.Currenttreatmentofectopicpregnancy.AnnMed,1999,31:197-201.[3]邱仙华，辜荣飞，方爱华,等.异位妊娠药物治疗的四种方法比较.中华妇产科杂志，1998,5:293-294.
[4] 彭凌湘.采用三种方法保守治疗异位妊娠的临床观察.中华妇产科杂志，1998,5:296-297.
