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关键词:颈椎;外伤;内固定 中图分类号: R683.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0902-02 外伤性下颈椎不稳主要是指各种暴力致C3~7节段骨折和(或)脱位、韧带损伤、颈椎 活动度异 常并出现一系列相应临床症状者,常并发脊髓损伤。需采取积极的治疗手段重建颈椎稳定 性、挽救脊髓功能。我院在1999年8月至2008年6月间,采用颈前入路减压植骨带锁钢板内固 定术治疗合并脊髓损伤的外伤性下颈椎不稳,获随访28例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例,男18例,女10例;年龄18~70岁,平均42.5岁。致伤原因:车祸交通事故13例, 徒步或骑车摔伤8例,坠落伤4例,压砸伤3例。骨折脱位部位:C3~42例,C4~512例,C5~611例,C6~73例。合并头部外伤2例,胸部外伤1例,四肢骨折4例。本 组均有不同程 度的脊髓损伤,其中不完全性损伤21例,完全性损伤7例。脊髓神经功能Frankel分级:A级5 例,B级4例,C级12例,D级7例。影像学检查:术前均摄颈椎正侧位X线片及行CT、MRI检查 ,均有颈椎矢状面角度畸形大于11°和(或)水平移位大于3.5mm,损伤节段椎间高度降低, 颈椎生理曲度不连续;单侧关节突绞锁5例。MRI检查,患者均存在颈髓受压,脊髓完全横断 3例,脊髓血肿、水肿12例,脊髓内囊性变2例。合并椎间盘破裂、突出20例。9例8 h内就诊 者立即给予大剂量甲强龙冲击治疗。视患者伤情,常规行颅骨牵引或枕颌带牵引,防止颈脊 髓继发损伤, 积极处理相关多发伤, 保持呼吸道通畅, 预防肺部感染及褥疮,注意纠正电解 质紊乱。伤后至就诊时间:2h至15d,平均5d。1.2 手术方法
气管插管全麻;仰卧位,肩后垫软枕,头颈自然后伸,颈前右侧斜切口,沿内脏鞘和颈动脉 鞘之间钝性分离进入达椎体前方,C臂X线机透视定位,确定手术节段,切除椎间盘前半部, 安放Caspar椎体撑开器,稍稍撑高椎间隙,行伤椎次全切除或受损椎间盘组织摘除彻底减压 ,保留上下椎骨性终板,尽量保留后纵韧带。取自体两面或三面皮质髂骨植骨,其长度宽度 与减压骨槽近似,深度约为椎体前后径的1/2,修剪后植入椎间隙,将撑开器松开,安放长短 、大小合适的颈前路带锁钛钢板,螺钉固定;可经钢板中部螺孔,将1枚固定螺钉拧入植骨 块中以固定骨块,防止骨块移位或脱落。C臂X线正侧位透视满意,常规置管负压引流。术 后常规使用抗生素、激素、脱水、营养神经等药物治疗,术后24~48h拔除引流。术后1周 内及每月常规拍摄颈椎正、侧位X线片,以观察内固定物的位置和植骨的情况,直至植骨融 合;术后3d佩戴颈围,坐起或下地活动,颈围保护12周至20周。术后7~10d行高压氧治疗。
2 结果
本组28例患者随访6~50个月,平均16个月。有5例出现咽部不适,对症治疗1周左右症状消 失。植骨均在3~5月内融合,融合率100%。无钢板螺钉折断、移位等;无骨不连、假关节 形成,术后恢复之椎体高度未发生丢失现象,颈椎生理曲度维持良好。本组28例脊髓损伤患 者随访发现,神经功能均有不同程度的恢复。除7例系脊髓完全损伤,术后无恢复外,其余2 1例为脊髓不全损伤,术后神经功能均获1~2级的改善甚至恢复正常(见表1)。表1 术前及术后脊髓神经功能恢复情况(n)
Frankel分级术前术后A5 5B 42C 122D78E 011合计 2828
3 讨论
3.1 外伤性下颈椎不稳的诊断
下颈椎骨折脱位是导致外伤性颈椎不稳的主要原因,是一种影响脊髓功能甚至可能危及生 命的严重损伤。对外伤性下颈椎不稳的诊断,笔者主要根据White和Dernis的理论来进行:W hite认为符合下列三项之一者即可判定为临床失稳:①前部或后部结构全部破坏或功 能丧失者;②椎体矢状面角度畸形大于11°者;③水平移位大于3.5mm者; 有学者 提出的三柱理论认为脊柱的稳定性有赖于中柱的完整,主张以中柱是否发生损伤来作为判 断颈椎是否稳定。此外,还有一些间接的X线征象可作为判定颈椎稳定度的参考[1] ,如:椎板 间或棘突间间隙增宽;椎间隙异常增宽或变窄;关节突关节间隙增宽; 椎体后缘连线不连 续等。若X线片上不能明确颈椎是否稳定,需结合CT、MRI进行判定,CT对骨性结构破坏 程度有更准确地显示,而MRI不同序列成像对于评判下颈椎损伤时的韧带受损状况以衡量颈 椎的稳定性具有重要价值[2]。
颈椎过伸过屈动力位摄片不作为常规检查,因伤后早期患者颈部疼痛剧烈、有保护性颈 肌痉挛,患者不易配合;也有因此加重脊髓神经损伤的可能,容易引发医疗纠纷,所以只有 相关影像学检查判断下颈椎稳定性有困难时(一般此类患者症状会比较轻),才在密切监视 下进行拍摄。
3.2 前路手术治疗原则
外伤性下颈椎不稳,多伴发不同程度的颈椎间盘突出或椎体骨折块侵入椎管,其继发损伤可 进一步加重脊髓损伤。临床上应以手术治疗为主,手术则以恢复颈椎正常排列、彻底减压、 恢复椎间高度和生理曲度及重建颈椎即刻稳定性为基本原则[3]。手术可视病情选 用前入路 、后入路或前后路联合入路,但从影像学上观察,颈椎损伤以前中柱结构破坏为主,脊髓的 压迫也主要来自前方,故颈前入路手术应用最多。由于颈前路带锁钢板应用提供了颈椎的 即刻稳定,术中不但可以直接、安全、彻底地解除脊髓压迫,还可立即恢复和维持颈椎正 常的序列、前中柱的高度和生理曲度,重建颈椎稳定性,保护现有的脊髓功能、防止脊髓损 伤进一步加重。只有在合并小关节绞锁而术前牵引未能复位、估计前路手术也不能解锁复位 或合并后柱严重损伤时,可考虑同时行前后路手术。对合并脊髓损伤患者,提倡早诊断、早 治疗,尽量缩短颈髓的受压时间,原则上一旦明确诊断外伤性下颈椎不稳并脊髓损伤即应考 虑手术治疗,以挽救脊髓神经功能,但手术时间尚有争议,多数学者主张在受伤72h内行手 术,本组有12例。本组多数患者就诊时间较晚,未能行甲强龙冲击疗法,也耽误了最佳手术 治疗时间,所幸不完全性瘫的患者术后神经功能也有不同程度恢复。
3.3 注意事项
①优先处理危及生命的全身复合伤,改善全身情况,提高手术耐受力;②脊髓损伤后 8h内入院者均按NASCIS推荐常规给予大量甲泼尼龙进行治疗,但需防治消化道并发症; ③对于高位完全性截瘫的患者,若有截瘫平面继续上升、生命体征异常、水电解质失衡 、中枢性呼吸困难、血氧饱和度下降等表现,考虑脊髓损伤后水肿或出血仍在发展中,病情 可能加重,对于此类患者应密切观察、必要时气管插管呼吸机辅助呼吸,加强对症、支持、 激素、脱水等治疗,待生命体征平稳后再考虑手术治疗;④尽早行颅骨牵引或枕颌带牵 引,以使颈椎复位,缓解肌痉挛,减轻疼痛,便于护理和手术,本组5例伴单小关节绞锁者 经颅骨牵引均获复位,遂采用颈前入路手术。⑤外伤性下颈椎不稳容易漏误诊,对伤后 疑有颈椎外伤的患者应仔细查体,摄颈椎正侧位及斜位X 线片,初步判定损伤 的严重度,进一步需查CT、MRI,以明确脊柱、脊髓损伤节段、性质、程度,选择手术路径和 减 压范围, 做好术前准备,颈前入路减压植骨带锁钢板内固定因其前述优点成为首选术式。
参考文献:
[1] 戴力扬,贾连顺.颈椎不稳定性损伤的放射学诊断[J].骨与关节损伤 杂志,1997,12(5):287-289.
[2] VACCARO AR,MADIGAN L,�SCHWEITZER ME,et al.Magnetic resona nceimaging analysis of soft tissue disruption after flexion-distraction injurie sof the subaxial cervical spine[J].Spine,2001,26(17):1866-1872.
[3] 袁文,贾连顺,陈德玉,等.前路手术治疗严重下颈椎骨折脱位[J].中国 脊柱脊髓杂志,2001,11(1):23-25.
(收稿日期: 2009-02-28)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
