【www.zhangdahai.com--调查报告】
【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)患者进行非手术治疗的临床体会。结果 回顾我科2005年9月至2009年9月收治的62例慢性硬膜下血肿患者中有5例患者因病情特殊等各种原因进行非手术治疗,并结合有关文献进行相关分析。结果 5例患者取得了较好的疗效。结论 少部分病情特殊的患者进行非手术治疗,可取得满意的疗效。
【关键词】 慢性硬膜下血肿;非手术治疗
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共5例患者,男4例,女1例,年龄38~62岁,平均52岁,病史3~6周,其中>50岁3例,有明确外伤史4例,占80%,病程3周~3个月,平均约2个月。1例是患者为二尖瓣换瓣手术术后,服用抗凝药物期间,凝血时间极度延长。1例是少量硬膜外血肿患者进行保守治疗,4周后出现双侧少量硬膜下血肿。3例是少量双侧慢性硬膜下血肿,患者无明显临床症状,拒绝手术治疗。
1.2 临床表现 主要以轻微的头痛、头昏、恶心为表现,伴有反应迟钝、记忆力减退。肢体无明显偏瘫表现。
1.3 影像学检查 全组均经头颅CT扫描证实。其中CT呈颅骨内板下方新月形均一略高密度3例,等密度1例,混杂密度1例。单侧血肿1例,中线移位较明显(此为二尖瓣换瓣手术术后患者,CT表现为混杂密度),侧脑室受压明显。双侧血肿4例,中线移位不明显,表现脑室略有受压。
1.4 治疗方法 除1例因凝血时间明显延长,手术风险较大,未进行手术外,其他4例均为患者症状不重,血肿不多,患者拒绝手术,要求非手术治疗观察。治疗期间进行头CT监测检查,同时治疗给予营养神经药物,慎用脱水剂,适当应用扩血管、改善微循环药物,促进血肿吸收。瞩患者头低位,多卧向患侧,可多饮水。
2 结果
5例患者在2周后复查CT,均显示血肿密度变低,血肿略减小。1个月后复查头CT,显示血肿为低密度,血肿减小明显。3个月后复查头CT表现为血肿完全吸收,恢复良好。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是临床上的常见病之一,约占颅内血肿的10%,约占硬膜下血肿的1/4[1]。患者多有明确的头部外伤史,老年患者由于脑组织萎缩,硬脑膜与皮质之间空隙增大,因此更易发生。慢性硬膜下血肿一旦发生,不易自愈,通常手术治疗为首选治疗方法,效果较好。理论上应用药物保守治疗慢性硬膜下血肿治愈率极低[2]。慢性硬膜下血肿出血来源和发病机制尚无统一的认识。对于发生原因,有人认为头部外伤史产生的剪切力作用可能与发病机制密切相关。由于脑与颅骨产生相对运动,引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤,慢性硬膜下血肿的出血来源多来自矢状窦旁受损的引流静脉[3]。但部分人,尤其是老年人可无明显外伤史。有文献报道促使慢性硬膜下血肿不断扩大与患者脑萎缩、凝血机制障碍、静脉张力增高等因素也有关。多数患者早期CT常出现少量蛛网膜下腔出血,血肿囊壁多在伤后7~10 d开始形成,2~3周已完善。囊肿靠近硬膜侧较厚,而且粘连较紧,血管丰富,其内皮细胞间的裂隙较大,基膜结构不完整,通透性异常,血小板、血浆蛋白及破碎的红细胞均可透过。同时纤维蛋白溶解亢进,抑制血小板凝集,导致血管破裂出血或渗血,血肿腔内为高渗状态。目前对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致,一旦出现颅内压增高症状,即应实行手术治疗。不管是哪种手术方法对比单纯钻孔引流术都没有显示出足够的优越性,所以钻孔引流是值得推荐的手术方式。但对于我们进行的保守治疗,只是特殊情况下没有进行手术治疗的一种补救治疗措施。我们尝试保守治疗的病例有如下特点:首先病史不长,平均4周左右;患者年龄较年轻,脑组织饱满,有利于血肿的吸收;大多患者头部CT显示血肿多为略高密度,血肿量不多,占位效应不十分明显,中线结构无明显移位。而且治疗过程中要进行头CT的监测。如果头部CT显示血肿经保守治疗无效、加重,应尽量及时手术。
参 考 文 献
[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科技出版社,1998:336-338.
[2] 吴在德,朱贤立.外科学.人民卫生出版社,285-287.
[3] Iplikcioglu AC,Berkman MZ,Bek S,et al.Phenytoin penetration into chronic subdural haematomas.Br J Neurosurg,2004,18(1):35-39.
