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[摘要] 目的 比较两种方法治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效。方法 传统6钉法多节段固定椎体26例（A组）与经骨折椎体椎弓根置钉并椎体内植骨的6钉法固定椎体21例（B组）进行疗效比较，观察术前、术后10周和随访12个月椎体压缩率及Cobb角的变化。结果 Cobb角及椎体压缩率在术后10周两组间比较无显著性差异（P＞0.05），但在术后12个月两组间比较均有统计学意义（P＜0.05）。结论 胸腰椎爆裂骨折经伤椎椎弓根置钉并椎体内植骨的6钉法固定可有效恢复并维持椎体高度，减少后凸畸形的发生。
[关键词] 胸腰椎骨折；经椎弓根植骨；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）32-36-02
The Curative Effect Analysis of Thoracic and Lumber Vertebrae Burst Fracture with Two Treatment Methods
ZHANG Jun WANG Zhongxia CHEN Kai TANG Zhipeng CHEN Maoxi
Department of Orthopedics，the People"s Hospital of Fenghua，Fenghua 315500， China
[Abstract] Objective To compare two methods treatment of thoracolumbar burst fracture. Methods Fourty-seven cases with thoracolumbar fracture were analyzed re-trospectively. The patients were divided into two groups，observed changes of Vertebral compression ratio and Cobb angle in the preoperative，10 weeks and 12 months after postoperatively. Results There were no significant differences about Vertebral compression ratio and Cobb angle between two groups postoperative 10 weeks. But there were significant differences postoperative 12 months. Conclusion It can effective restore and maintain vertebral bodys height，reduce the occurrence of kyphose deformity that the treatment of thoracolumbar burst fracture with internal fixation of 6 nail method and bone graft through pedicle of fractured vertebra.
[Key words] Thoracolumbar fracture；Pass through pedicle of vertebral arch bone graft；Internal fixation
椎体爆裂骨折指椎体的前中柱在轴向应力下椎体及椎间盘向两侧移位，致两侧椎弓根距离加宽，并常伴有后柱损伤。随着交通业及建筑业的快速发展，胸腰椎爆裂骨折的发病率逐年提高[1]。这些高能量的损伤也使骨折的损伤机制和类型变的更加复杂，常合并扭转和侧屈暴力，并伴有移位和脱位，导致腰椎极度不稳，常需多节段固定，2009年1月～2010年10月我院尝试经骨折椎体椎弓根置钉椎体内植骨的6钉法固定椎体21例，取得良好疗效，并与传统6钉法固定椎体26例进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者47例，男34例，女13例；年龄20～64岁，平均年龄38.6岁。致伤原因：车祸伤32例，高处坠落伤11例，压砸伤4例。骨折部位：T11骨折4例，T12骨折10例，L1骨折23例，L2骨折10例。椎管内狭窄12%～80%不等，按Denis分型均属于爆裂骨折，所有纳入病例均为单节段骨折，单侧或者双侧椎弓根完整。受伤至手术时间6～72h，平均33h。神经损伤情况按Frankel分级标准：A级5例，B级8例，C级4例，D级16例，E级14例。将47例患者随机分为A、B两组，其中A组采用传统6钉法固定椎体26例，B组采用经骨折椎体椎弓根置钉椎体内植骨的6钉法固定椎体21例。两组患者在年龄、性别、Denis分型、神经损伤情况、受伤至手术时间等均无差异。入选标准：手术均由同一施术者完成，无严重并发症发生。
1.2 手术方法
手术均由固定的医师完成，患者全身麻醉，俯卧位于腰椎手术床上，胸部及双侧髂前上棘垫枕，腹部悬空，先以C-臂机定位伤椎，将骨折部位置于手术床的关节部位，术中可利于体位及床关节的调节使骨折端部分复位。以伤椎为中心，取后正中切口，显露伤椎及上下各一椎体的椎板级关节突。A组患者首先在伤椎及上下各一椎体置入椎弓根螺钉，并放置好连接棒，进行适度预撑开。对有椎管内脊髓压迫者行椎板开窗减压，应用 “L”形打压器将突入椎管内骨块由脊髓腹侧部分或者全部打压回椎体。在伤椎双侧拧入椎弓根螺钉，在拧入椎弓根钉前根据术前CT确认椎体两侧压缩程度，从高度丢失较大侧的椎弓根内，用植骨漏斗逐步向椎体内打压置入微粒人工骨，颗粒状碎骨块包括棘突、椎板、关节突等，混合生物陶瓷（上海贝奥路生物材料有限公司），用嵌插器准确地植入伤椎椎体内并压紧，植骨后安装连接棒，若固定不牢固可用横连。生理盐水冲洗切口，C臂X线透视确认伤椎椎体高度基本恢复及脊柱生理曲度满意后，缝合伤口，留置负压引流。B组患者采用传统方法仅行伤椎相邻椎体椎弓根6钉法固定，复位后椎管减压横突间融合。两组患者术中均获彻底减压、伤椎高度恢复及横突间椎骨融合。
1.3 统计学处理
采用SPSSl3.0统计软件对资料进行统计学分析，同组不同指标术前、术后比较采用方差分析，同一指标不同组术后比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
全部病例获得随访，术后随访10～18个月，平均12个月。所有研究对象均有完整的随访资料。随访期间无内固定松动、断裂。A、B两组术后10周及术后12个月椎体压缩率较术前均有明显降低，Cobb角较术前明显变小。B组术后12个月椎体压缩率较术后10周略有升高（F=1.79，P＞0.05），Cobb角略有增加，都无显著意义（F=2.10，P＞0.05）。但A组术后12个月与术后10周比较，椎体压缩率（F=3.78，P＜0.01），Cobb角（F=5.30，P＜0.01），具有显著意义。见表1。
2.2 两组间术后10周及12个月比较
两组间术后10周比较，Cobb角（t=0.65，P＞0.05）与椎体压缩率（t=0.84，P＞0.05）均无显著性差异，但在术后12个月两组间比较均有统计学意义（Cobb角t=4.06，P＜0.01；椎体压缩率t=4.79，P＜0.01）。见表1。即远期随访发现 B组利于椎体高度的恢复，并且可以防止椎体高度的丢失，减少矫正角度的丢失。
2.3 并发症发生情况
B组无内固定失效，A组内固定失效2例，占7.7％。B组随诊出现腰背轻度疼痛1例，占4.7％，经保守治疗症状完全缓解。A组腰背疼痛出现3例，占11.5％，2例轻度，1例重度；2例轻度疼痛经过保守治疗缓解，1例重度疼痛保守治疗无效，手术取出内固定物。
3 讨论
胸腰椎脊柱骨折是临床上常见的严重损伤。对于不稳定型胸腰椎骨折或伴有脊髓、神经受损表现者，手术治疗是绝对适应证[2]。胸腰椎爆裂性骨折的治疗目的在于充分有效地椎管减压、恢复正常脊柱的序列和重建脊柱的稳定[3]。
卢政好[4]报道传统6钉法固定节段短，即刻复位效果很好，但是在骨折愈合中晚期会出现内固定物松动、断裂和内固定物取出后矫正角度的丢失等问题。McLain 等[5] 报道后路短节段固定后55%患者在骨折愈合期内即发生＞10°的矢状面塌陷，而内固定失败率更高达50%。严重的椎体爆裂骨折，以上并发症更高，故很多手术医师向上下延长固定节段提高内固定的稳定性，以减少术后并发症。我们的实验也证实传统6钉法术后12个月与术后10周比较，椎体压缩率（P＜0.01），Cobb角（P＜0.01），说明传统6钉法的患者在术后1年会出现椎体塌陷，椎体高度丢失，Cobb角变大。同时我们也看出B组固定后的10周及1年，椎体压缩率及Cobb角无明显丢失，说明内固定的稳定性增强。但是过多的固定椎体会牺牲正常的脊柱运动节段，造成平背畸形、脊柱运动功能受限等问题并增加了手术的创伤。
从表1我们可以看出经骨折椎体椎弓根置钉并椎体内植骨的6钉法固定椎体确实起到了良好的即时复位作用，有效恢复椎体的高度，有效维持cobb角。袁强等[6]认为：伤椎椎弓根螺钉固定可以保持稳定的三点固定，减弱了内固定的悬挂；同时螺钉固定对正常椎间盘的牵张作用减少，有利于伤椎恢复正常的形态；可以恢复螺钉和连接棒之间的应力；螺钉对伤椎稳固的三点固定减少了椎体间的位移。所以通过伤椎置钉固定为连接棒提供额外的固定点，这个支点作为预弯棒的前凸顶点，通过预弯棒的曲度，上、下邻椎锁紧螺塞的挤压，对伤椎产生纵向牵张和向心夹挤，矫正后凸畸形，恢复脊柱正常生理曲度[7]。因此，经伤椎椎弓根复位固定有利于恢复和维持脊柱生理曲度。
Ebelke对手术治疗的爆裂性椎体骨折患者分析，接受了植骨融合的患者，术后22个月内固定完整率达100%[8]。郑晓勇等研究表明经椎弓根椎体内植骨矫形的丢失率平均约1°，这与前路手术减压固定的疗效类似，并且研究发现在内固定失败率上未植骨组明显高于植骨组，两组差异显著[9]。本实验发现两组间术后10周比较Cobb角（t=0.65，P＞0.05）与椎体压缩率（t=0.84，P＞0.05）均无显著性差异，但在术后12个月两组间比较均有统计学意义（Cobb角t=4.06，P＜0.01；椎体压缩率t=4.79，P＜0.01）。说明经骨折椎体椎弓根置钉并椎体内植骨的6钉法有利于椎体高度的恢复，并且可以防止椎体高度的丢失，减少矫正角度的丢失。同时我们的病例无一例发生椎弓根内固定钉、棒断裂，神经功能都有不同程度的改善。胸腰椎爆裂骨折术后椎体塌陷，椎体高度的丢失与伤椎椎体内血肿不能真正骨化有关，与椎体内被挤压破坏的骨小梁系统未能同时得到复位有关，与复位后椎体内产生空隙，出现了骨缺损，形成蛋壳样椎体有关[10]，胸腰椎爆裂骨折术中虽然使伤椎复位，但复位后并不能将椎体内破坏的骨小梁支架结构恢复成原有的“均匀”状态，而是形成了一些椎体内的腔隙。经椎弓根植骨是充填伤椎内腔隙、恢复椎体高度的有效方法。大量骨质植于伤椎内，可以填充椎体撑开复位后的间隙，增加伤椎的骨密度及强度，避免后期椎体高度丧失及内固定失败[11]；同时将中部终板复位，防止椎间盘再次陷入椎体，造成脊髓损伤的风险。由于相邻椎间盘并不做处理，有助于维持受损脊柱节段的稳定性。
[参考文献]
[1] 杨述华. 实用脊柱外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2004:185-186.
[2] Thomas KC，Bailey CS，Dvorak MF，et a1. Comparison of operative and nonoperative treatment for thoraeolumbar burst fractures in patients without neurological deficit：a systematic review[J]. Neurosurg Spine，2007，6（1）：97-98．
[3] 陈杨，李振宁，肖建清，等. 颈椎脊髓损伤早期诊断及手术配合药物治疗22例[J]. 骨与关节损伤杂志，2002，15（16）：371.
[4] 卢政好，李平元，苏小桃，等. 伤椎置钉技术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效[J]. 第二军医大学学报，2008，12（12）：1368-1371.
[5] McLain RF，Burk us JK，Benson DR. Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures： prospective analysis of construct survival and five-year follow-up[J]. SpineJ，2001，1（5）：310-323.
[6] 袁强，田伟，张贵林，等. 骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J]. 中华骨科杂志，2006，26（4）：217-222.
[7] Mahar A，Kim C，Wedemeyer M. Short segment fixation of lumbar burst fractures using pediele fixation at the level of the fracture[J]. Spine， 2007，32（14）：1503-1507．
[8] 王学谦，娄思权，侯筱魁，等. 创伤骨科学[M]. 天津：天津科技翻译出版社，2007：904．
[9] 郑晓勇，侯树勋，李利，等. 经伤椎椎弓根椎体内结合椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的长期疗效观察[J]. 创伤外科杂志，2009，12（12）：484-487.
[10] 谭明生. 胸腰椎骨折的分类与治疗选择[J]. 中国骨伤，2008，21（1）：1-3.
[11] 冷燕奎，陈有芬，朱家骏，等. 经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的对照研究[J]. 实用骨科杂志，2007，13（12）：705-708．
（收稿日期：2011-08-02）
