【www.zhangdahai.com--调研报告】
摘 要：目的：探讨微创经皮肾镜取石术(PCNL)治疗肾结石的方法与效果。方法：回顾性分析2005年11月-2007年5月38例采用PCNI治疗的肾结石患者资料。结果：本组38例患者治疗成功37例，成功率为97.4%。结石总取净率92.1%，解除积水100%，无严重并发症发生。结论：微创经皮肾镜取石术具有安全、创伤小、出血少、术后恢复快、取石较彻底等优点，值得推广应用。
关键词：微创经皮肾镜取石术；肾结石；结石总取净率
中图分类号：R692.4 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-081-02
以往治疗复杂性肾结石主要以开放手术或体外冲击波碎石(ESWL)为主，微创经皮肾镜取石术(PCNL)是近年来腔道泌尿外科发展的新技术，尤其对复杂性肾结石的治疗具有创伤小、结石清除率高、恢复快等优点。有逐渐代替过去开放手术治疗复杂性肾结石之势，为临床医生提供多种选择。我院自2005年11月~2007年5月采用PCNL对38例复杂性肾结石进行治疗，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例肾结石患者年龄23~70岁，平均年龄40.5岁；其中男20例，女18例。病程为1.5~17年，中位病程4年。所有患者均有不同程度的腰痛，有镜下血尿或肉眼血尿，均经静脉肾盂造影或CT检查明确诊断，并排除输尿管结石和中、重度肾功能损害。其中单发肾结石12例，铸型和多发肾结石26例；合并有肾积水积脓15例，肾功能不全8例，肾盂输尿管连接部(uPJ)狭窄4例，孤立肾3例，合并尿道感染2例。结石直径1.5~5.2cm。
1.2 手术治疗方法
采用脊椎内二点联合麻醉，即上一点为持续硬膜外麻醉，下一点为腰麻。患者先取截石位，经膀胱镜直视下向患侧输尿管逆行插入导丝。将去除尖端的F5输尿管导管沿导丝逆行推至结石下方，退出导丝，留置尿管，将输尿管导管与尿管妥善固定。再取俯卧位，垫高患侧肾区腹部(高5~6cm)，以减少术中肾脏移动范围。消毒铺巾后，在C臂X线透视下穿刺针进入目标肾盏，有尿液溢出表明穿刺成功。在整个穿刺过程中，超声可以始终监视穿刺针尖的位置和方向。然后，将导丝经穿刺针送人肾盏、肾盂或输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂，否则不能正确引导扩张器进入肾盏。穿刺部位皮肤切口约1cm。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。一般利用肾造瘘套装穿刺器，自F10至F16，留可剥离鞘，输尿管镜观察，确认肾盂无误后，更换套叠式金属扩张器，扩张至F24，将操作鞘置人肾盏或肾盂。然后在肾镜下治疗。需要注意的是，扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致，扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。
本组有5例进针点均选择在11肋间或12肋下缘腋后线附近。其中2例肾盂或肾盏不积水的，经逆行的输尿管导管向肾盂内注人生理盐水或造影剂，以形成扩张积水的肾盂。当穿入肾集合系统后拔除针芯，见有尿液滴出即确定。置入斑马导丝，透视确认导丝在集合系统(输尿管)内后，以尖刀切开皮肤及筋膜。以COOK公司筋膜扩张器套在导丝上，由F8~F16依次旋转推进。边推边在X线透视下监视，最后将F16的塑料鞘留下形成经皮肾取石通道。用EMS气压弹道碎石机粉碎结石。在碎石过程中，不断用高压泵灌注，将小结石冲出，对于较大结石则多次钳取，直至镜视下无结石残留。手术结束前。先经肾盂内事先留置的去除尖端的输尿管导管向膀胱内置人斑马导丝，再沿斑马导丝顺行置人DJ内支架管，观察位置满意后，经塑料鞘留置F16硅胶管作肾造瘘管。术后均复查B超见无结石残留及DJ管位置无异常，6~9d后拔除肾造瘘管。
2 结果
本组38例患者经微创经皮肾镜取石术，成功37例，成功率为97.4%。1例困经皮肾穿刺失败，病人不愿开放手术，故放弃手术。无一例中转开放手术。本组38例中一次取石30例，二次取石6例，三次取石2例，有结石残留3例。结石总取净率92.1%，解除积水100%。手术平均时间186min(55~480min)，平均住院24d。3例小结石残留，经对症治疗后好转。术中无一例出现大出血、气胸、结肠损伤等严重并发症，术后有3例患者轻度血尿，一般术后3d左右转清。4例泌尿系感染者术后出现持续高热，经抗感染治愈。
3 讨论
肾结石是临床上的常见病，包括鹿角性结石、多发性肾结石、巨大肾结石、对侧肾同时伴有结石，成为泌尿外科临床治疗的难题之一。临床上肾结石的治疗目的是解除梗阻、恢复改善肾功能。开放手术依然是这些结石的主要治疗方法，而开放手术创伤大、出血多，对肾功能有不同程度的损害，结石残留率高达15%~20%，复发率高，再次手术难度更大。ESWL对普通肾结石治疗效果较好，但对复杂肾结石则存在残石率高、排石困难、远期肾损害等不足，治疗效果也不够理想。对肾内型肾盂、巨大肾鹿角型结石及已有开放手术史患者，手术更困难。
20世纪90年代以来，经皮肾镜穿刺取石术(PCNL)的作用和地位越来越受到重视，目前PCNL已成为肾结石的主要治疗手段。但传统的PCNL需扩张到F26，术中易损伤肾叶间血管或肾盏颈导致大出血，尤其是肾积水不明显者。近年来国内学者李逊等[4]在传统PCNL的基础上提出MPCNL。其基本原理与传统的PCNL相同，但穿刺通道只扩张到F14~F16，采用F8/9.8输尿管硬镜替代F2肾镜，创伤明显减小，并发症的发生率降低。经过大量的临床实践证明其方法较开放手术和传统PCNL更为优越。本组患者应用此类方法，成功率为97.4%，
结石总取净率92.1%，解除积水100%，一定程度上反映了该技术的优越性。
经皮肾镜穿刺取石术中建立正确的通道是该方法的关键，解剖学研究证明，57%的肾后段动脉从上盏后方经过，并在该盏前后方发出密集分支，此处血管损伤常导致大出血和肾脏功能丧失。因此，对于肾上盏扩张不明显的病例，应尽量避免选择穿刺上盏。Gupta及Muzrakchi等对不同肾盏穿刺径路PCNL的比较研究发现，上盏穿刺径路并发症的发生率最高，尤以胸膜损伤多见，中、下盏穿刺并发症的发生率相近，但以中盏穿刺径路所出现并发症的严重程度最轻，故认为PCNL选择中盏穿刺径路最为安全、可靠。同时操作者技巧及熟练程度对手术时间及其效果影响较大，初学者应先从并发有肾积水的肾、输尿管上段结石开始，逐渐熟练。并发症主要为大出血、气胸、腹内脏器损伤，细心而谨慎的操作完全可以避免。对于肾出血经造瘘管压迫无效，出血量大者可考虑用介入肾动脉超选择性栓塞，气胸和腹内脏器损伤应予对症处理。
在治疗中，还应该要注重以下一些问题：①术前要仔细阅片，了解结石形态及大小，肾积水情况等，综合评定治疗方法；②结合X线片，确定经皮肾穿刺点，并建立1~3个碎石、取石通道，加快手术速度和提高结石清除率；③对复杂性巨大全鹿角结石，尤其是质地坚硬的结石，碎石效果不甚满意，对手术器械损坏严重，应首选肾切开取石及肾盏成形术的手术方法，手术干净彻底；④加强护理，术前常规检查肝、肾、凝血功能，行静脉肾盂造影，做好备皮、皮试等常规术前准备；术前6h禁饮食。术后嘱患者卧床休息24~48h，监测血压、脉搏、呼吸，1h一次，连续6h，按医瞩给予补液，补液量2500~3000ml/d，以增加尿量，利于碎石排出。
总之，微创经皮肾镜取石术具有安全、创伤小、出血少、术后恢复快、取石较彻底等优点，值得基层推广应用。
参考文献：
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[4] 李逊.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].北京大学学报(医学版)，2004，36(2)：124~126.
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(责任编辑：陈涌涛)
