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【摘要】 目的 分析老年创伤性“肩关节假性脱位”现象;观察中医手段治疗老年创伤性“肩关节假性脱位”疗效。方法 所有患者均采用中医诊治手段。结果 老年创伤性“肩关节假性脱位”系创伤性肩关节不稳,中医治疗费用低、创伤小、疗效显著,安全可靠。避免了手术创伤。
【关键词】
中医治疗;老年创伤;肩关节假性脱位;现象分析肩部创伤是骨科临床上常见病,多发病,它涵盖面广,治疗手段繁多,世代医学也有详尽阐述,一般诊治较为确切。但在老年肩部创伤患者中时常可以发现一种所谓“肩关节假性脱位”现象。令不少骨科医生,尤其是年轻医生颇为困惑,它在X光片上表现为肱骨向下移位,大部分在关节盂外,但并不完全脱出;肩关节间隙上宽又窄,失去正常的平行弧度。盂肱关节间隙加大。尤其是患肩应力位方上可以发现:肩峰与肱骨头间隙较健侧明显增宽。但查体却发现:患肩搭肩试验阴性,通常无法扪及“脱出”的肱骨头。活动肩关节也无弹性固定感。进一步检查发现:患肩恐惧及再复位试验阳性。不少医生将其误认为:肩关节脱位。反复采用肩关节复位手法,仍不能达到“复位”目的。究其原因:没有意识到所谓“肩关节假性脱位”实则肩关节不稳的表现,而非真正意义上的脱位。肩关节不稳是指:正常的肩部在活动过程中肱骨头处于肩盂及喙肩弓中心,如肩关节出现松弛,不能维持其中心位则为不稳[1]。按不稳的方向可分为:前方不稳、后方不稳、下方不稳及多方向不稳。从2005年3月至2008年9月,我们运用中医手段治疗老年创伤性肩关节不稳36例现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 36例均为2005年3月至2008年9月在成都市新都区中医院骨科门诊和住院患者。其中男14例,女22例,年龄62~86岁,平均71.5岁。病程1 d~3个月,平均5 d,左侧16例,右侧20例。跌伤16例,撞击伤18例,击打伤2例。肩关节前方不稳20例,后方不稳10例,下方不稳5例,多方向不稳1例。按Costant-Murky肩功能评定法[2]:评分28~73分,平均51分。
1.2 排除标准 ①合并骨折者;②合并神经损伤者;③合并肩关节脱位者;④合并有心血管、肝肾和造血系统等到严重原发疾病,精神病患者。
2 治疗方法
2.1 固定及针灸治疗 所有患者均无需小夹板式托板固定,仅用三角巾悬吊患肢。针灸治疗于就诊当日开始,通手三阳和阳明经。早期活血化瘀,中期怯痹化瘀,末期温通气血,活血养筋[3]。肩外展抗阻疼痛或乏力选:秉风、巨骨、肩谬、肩贞等穴。肩内收抗阻疼痛或乏力选:肩缪、天宗、肩贞、�俞、肩俞等穴。肩外旋抗阻疼痛或乏力选:肩缪、天宗、肩贞、�俞等穴。肩内旋抗阻疼痛或乏力选:报泉、肩前等穴。上面方穴,新伤用电针,先取阿是穴点刺,中末期加阿是穴,均温针。日或间日1次。康复方:①丰隆,留针15 min,同时加患部活动;②偏历、外关、支正补 针,留针10 min。间日1次,新伤治疗3~6次为一疗程,旧伤治疗6~10次为一疗程。
2.2 手法治疗及功能锻炼 从就诊当日起用指诊刺激患者肩井、肩贞、天穴、曲池、合谷等穴位。用轻手法拿捏冈上、肩部及上臂部。自上而下,疏松筋结。沿肩前部、肩胛内上角处(胸大肌、斜方肌等)和腋下筋痛处(大小圆肌等)拿弹弹筋以解痉舒筋止痛。随后患者取坐位,医生立于患者身后,右手虎口托于其腕上,医生屈肘内收带动患者屈肘,由下向胸前上举,再旋转、外展、后伸放下。重复数遍,幅度由小变大。患者肘关节的活动随医生肘关节的屈伸而屈伸。上法1次/d,力度及活动范围逐渐加大。6~9次为1疗程。
功能锻炼与手法治疗同步,患者取仰卧位,两手指交叉抱于颈后,然后使两肘触及床面,维持15~20 min,随后患者取站立法,弯腰,患肢自然下垂,先做前后甩动,然后做环旋活动。活动范围逐渐由小变大,10~15 min/次,6~9次为1疗程。
2.3 中药薰洗 使用我院配分:伸筋草10 g,舒筋草10 g,白芷10 g,独活10 g,干姜10 g,制川乌10 g,制草乌10 g,红花10 g,海垌皮10 g,冰片10 g,路路通10 g,装入沙布内,加水1000 ml,薰洗15 min,用棉垫浸泡药水,轮流热敷,温度适宜,30 min/次,2次/d,2周一疗程,伤后3 d即可开始。
2.4 中药内服 针对老年患者年事渐高,肝肾亏虚,骨质疏松的特点。早期口服我院制剂活血止痛胶囊6 g/d,2周一疗程。中后期口服另一我院制剂:强筋装骨丸,6 g/d,两周一疗程。以达活血化瘀,通筋止痛,补益肝肾之目的。
3 治疗结果
根据:Costant-Murky肩功能评分标准:最高评分:98分,最低评分:72分,平均评分:84分。
4 讨论
肩关节是人体中活动范围最大的关节,也是稳定性相对低的关节。肱骨头呈半球形,后倾30°,肩胛盂只相当于肱骨头表面1/4。肩关节依靠其韧带、关节囊以及周围肌肉保持其稳定性。盂肱关节的主要稳定结构除了关节囊、盂肱韧带、喙肱韧带以及加深关节盂的盂唇等关节内稳定装置外,还有肩袖肌群(冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)、三角肌、肱二头肌、肱三头肌以及连接躯干、肩胛带的肌群,盂肱关节内稳装置、肩袖、三角肌及肱二头肌、肱三头肌对盂肱关节稳定最重要。这些肌肉既是肩关节的稳定结构,又是肩关节活动的动力装置。动力性稳定结构即:盂肱关节周围的肌内将肱骨头限制肩胛盂和盂唇的臼内,起到稳定关节的作用。被动式静态因素包括关节适配性、黏附、内聚、有限的关节体积以及韧带限制结构包括:关节盂唇。关节囊和韧带通过具有反馈本体觉功能的感受器发挥辅助功能。当关节囊,韧带受损 时,肩部本体觉会发生改变。静态结构还受先天因素影响,包括关节盂发育不良和胶原结构异常。后者可以导致关节过度松弛[4]。各种原因导致的骨质缺损,盂唇病变,关节囊或韧带损伤,过度松弛;肩袖损伤,肩周神经或肌肉麻痹均可导致肩关节不稳。肩关节不稳就其病因可分为:创伤性(显著创伤);非创伤性(自主性和非自主性);微创性;血管神经性(Erb麻痹、脑瘫、癫痫)[5]。研究表明,在普通人群中创伤性肩关节不稳发生率为17%。与年龄、复发次数以及未来是否参加体育锻炼,及骨质缺损程度密切相关[4]。临床体格检查中,恐惧试验及Jobe’s恐惧复位试验可以用来评估肩关节前方松驰或不稳。陷窝征提示:肩袖损伤导致肩关节下方不稳,该检查应与健侧对比。上臂外旋时施加同样大小向下拉力。Ⅰ度为间隙[6]。
中医疗法治疗老年创伤性,骨关节不稳,可以取得满意疗效。我们强调“医患合作”、“动静结合”、“筋骨并重”的治疗总则,首先树立患者战胜病痛的信心,以期取得良好的医患合作。《圣济总录•伤折方指出“若因伤折,内动经络,血之道不得宣通,瘀积不散,则为肿为痛,治宜除去恶瘀,使气血流通,则可以复元也。”通过针灸,手法治疗、功能锻炼、中药熏洗、口服活血止痛胶囊均可祛痹化瘀,通经活络。《素问•评热病论篇》指出:“邪之所凑,其气必虚。”《素问•标本》指出:“知标本者万举万当,不知标本者视为妄行。”因而治疗中还应考虑到患者肝肾亏虚,筋骨失养的本质,选取适当的穴位,采用适宜的手法,口服强筋壮骨丸,以达补气补血,以补为主,通补兼用之目的。目前西医对此类疾病多采用手术治疗,而中医疗法则可以增强患者的肌力,改变局部血循环,促进肌肉、关节囊、韧带、骨组织的自我修复、代偿,达到恢复肩关节功能的。它不失为一种费用低、创伤小、疗效显著、安全可靠的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 张作君.肩部损伤.人民卫生出版社,2008:6.
[2] 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准.人民出版社,2005:10:67.
[3] 王育一.伤科针灸治疗学.四川科学技术出版社,1992:197.
[4] ANTHONYA.SCHEPSIS BRIAND.BUSCONI,韩一生主译,运动医学.第四军医大学出版社,2008:227.
[5] 田伟.积水潭骨科学教程.北京大学医学出版社,2006:281.
[6] 韦贵康,施杞.实用中医骨伤科学.上海科学技术出版社,2006:440.
