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【摘要】 无创通气是治疗呼吸衰竭重要手段,特别是治疗COPD合并呼吸衰竭效果肯定。其使一部分患者免于气管插管或气管切开,可代替、控制或改变人的生理机能,增加肺通气量,改善呼吸。无创通气以其操作简单方便,无需人工气道,可保持呼吸道湿化、排痰等生理和免疫功能,患者自主性、交流性强,可间歇通气,治疗效果理想,容易脱机等优点,而易被患者和家属接受。本文通过对本科自2003至今20例应用无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭失败患者进行回顾性分析,寻找护理方面的原因,并加以改进。
【关键词】
无创通气治疗;COPD合并呼吸衰竭;失败;护理分析
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用回顾性方法,统计选取长春市中心医院呼吸内科自2003年5月至2009年4月期间应用无创通气治疗COPD合并呼吸衰竭失败病例20例,其中男18例,女2例,年龄在48~75岁之间,所有病例均符合COPD及2型呼吸衰竭诊断标准。血气分析:PCO2在65~102 mm Hg,PO2在54~68 mm Hg之间。所有病例同时辅以抗感染、糖皮质激素及支气管扩张吸入或静脉用药,营养支持等综合治疗。
1.2 方法 所有患者均采用丹麦生产的SULLIVAN-RVPAP2ST-A型呼吸机,并使用合适面罩与患者相接。20例患者均采用S/T模式,EPAP 8~14 cm H�2O,IPAP 4~6 cm H�2O,氧流量3~5 L/min。
2 结果
2.1 判断标准 经无创通气治疗时间1~48 h,上机中严密监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率等变化,监测血气分析调节参数及判断结果。
2.2 判断结果 呼吸困难无好转或加重;动脉血气PO2或PCO2无改善或加重;出现意识障碍或加重。
2.3 失败原因 20例无创通气治疗失败原因中心理因素占8例,低氧血症不能纠正占3例,CO2潴留加重占5例,胃胀气者1例,面部压伤者1例,排痰不畅者1例,口渴不适者1例。
3 原因及对策
3.1 针对因心理因素治疗失败的清醒患者 每次进行无创通气时,应耐心解释,解除恐惧感,指导患者怎样与呼吸机同步呼吸,做好示范,了解患者的需要,以取得患者的配合。
3.2 痰液引流受限 要适时吸痰,保持呼吸道通畅,咳嗽咳痰时可停机3~5 min,让患者将痰液吐出,以免影响通气效果,另一方面可预防自发性气胸发生。
3.3 通气效果不稳定 加强呼吸机的监测。维持有效地通气量,及时排除故障,保持人机同步,观察潮气量、漏气量、吸气压力水平、压力上升时间等。根据血气分析结果,及时调整IPAP参数。
3.4 并发症的处理 对胃肠胀气者,可减小吸气压力,不超过25 cm水柱;对面部压伤者,可调换不同面罩或适当调松固定带,压伤处视情况给与按摩、垫棉垫或涂药的处理。对口渴不适者,应鼓励患者多饮水,少说话,饮水时小心呛咳。必要时可进行气体的温化和湿化。
4 分析讨论
无创通气是治疗COPD合并呼吸衰竭患者的积极有效的手段,随着医学的不断发展,无创呼吸机功能进一步完善,为患者救治赢得时间,并拓展至纠正各种原因如心源性肺水肿、ARDS等所导致急慢性呼吸衰竭,临床应用显示疗效较好。应用无创通气治疗可以帮助患者改善通气,减少呼吸肌疲劳,其优点便于患者心理及生理接受,且可减少有创通气使用,减少患者住院时间及医疗费用。主要缺点:使用的局限性,痰液引流受限,通气效果不稳定,漏气、胃肠胀气及面部压伤等。本文中无创通气治疗失败结果显示:心理因素占8例,低氧血症不能纠正占3例,CO2潴留加重占5例,胃胀气者1例,面部压伤者1例,排痰不畅者1例,口渴不适者1例。本组患者年龄、性别、文化程度不同,对无创通气耐受性及舒适需求不同,其中失败者大多数患者年龄偏大,病情较重,或有一定基础疾病。本文主要针对患者护理因素分析,采取相应对策,尽量满足患者需求,减轻患者焦虑、恐惧,促进患者在生理、心理上的舒适度,使治疗得以顺利实施。患者主要的影响通气舒适度因素为:①心理焦虑、恐惧:患者对机械通气治疗陌生,对患者而言,是一种新奇又恐惧的体验,可能会加重患者对病情严重性的恐惧。患者应用面罩后最初呼吸不适应,迫切需要表达自己感受,话语多增加呼吸不舒适感;且应用面罩后,患者语音不宜听清,带来一定语言交流困难,使患者得不到所需要的帮助,而感到焦虑、恐惧;②其次患者应用无创通气后,影响患者睡眠、休息;③再者患者活动受限,合并皮肤损害等,患者由于经济条件、医疗费用、家庭关系等因素加重患者心理负担。可以通过医护人员展示过硬的技术,实施心理干预,如听音乐,提高患者家属的认知及护理常识,以及取得家属的配合,从而影响患者,增强患者对医护人员的安全感、信任感,以减轻患者的心理影响。相对患者生理上不舒适,如口渴、皮肤损害、胃胀气等不舒适因素,较易通过细致观察病情,采取相应措施,增加氧气湿化,以改善患者耐受性,同时可改善患者心理舒适性。
综上所述,无创通气患者有各种舒适需求,在治疗中患者极希望得到医护人员的帮助及理解。本文中无创通气失败患者,大多数与无创通气应用在心理及生理上不舒适有关。做好舒适护理极为重要,可使患者应用无创通气治疗顺利,耐受性好,故医护人员应在上机前尽量把心理护理及健康教育做好,帮助患者学习一些适应方法,及时正确表达自己不适感受,树立坚定的信念等。医务人员积极治疗疾病同时,应关心患者的基本生理、心理需求。首先尽可能改善各种可能出现不舒适因素,密切观察患者行为,判断患者的需要,尽量满足患者。让患者感受到医护人员的关心、体贴,主动用温和的语言与患者交流,避免自己的言行伤害患者,耐心倾听患者的意见及感受,让患者享受到一个高水平舒适的医疗护理服务。
