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【摘要】目的:总结83例自发性蛛网膜下腔出血(SAH)患者进行数字减影脑血管造影(DSA)的护理体会。方法:术前对患者进行耐心的心理护理、充分的术前准备,手术后密切的观察、护理。结果:83例脑血管造影均取得满意效果,造影成功率100%,有3例术后出现精神异常,给予加强护理和对症处理后症状缓解,余患者无出现并发症。结论:DSA检查能准确评估血管状况,比较安全。全面护理对保证造影成功、减少并发症有重要作用。
【关键词】数字减影血管造影;护理
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH) 是指脑底或脑表面血管破裂,血液流入蛛网膜下腔而出现的一系列临床表现,表现为突发剧烈头痛,恶心呕吐,意识障碍等。SAH年发病率为6～20/10万,占所有脑卒中的5～10%。首次出血后幸存者3周内将有40%发生再出血[1],再出血者的病死率及病残率高达80%[2]。如何及时诊断动脉瘤对颅内动脉瘤患者来说是非常关键的。数字减影脑血管造影(digital subtraction angiography,DSA) 对自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断具有重大意义, 是最可靠的检查手段, 同时利于明确出血原因为动脉瘤, 合适者可行弹簧圈栓塞治疗, 减少致残率, 提高生活质量[3]。现总结我院2008年8月- 2009年8 月83例自发性蛛网膜下腔出血患者进行DSA检查术前、术后护理体会,报道如下。
1.临床资料
2008年8月―2009年8 月福建省立医院神经内科和神经外科收治的经头颅CT扫描或腰穿证实为SAH患者,共132例,其中男性73例,女性59例,男∶女=1∶1.2。年龄13～92岁。合并高血压病43例,糖尿病25例,两者均有17例,“中风”病史31例,血小板减少性紫癜1例。首次SAH入院者126例,第2次SAH 入院者6例。住院期间再出血4例。发病前有明确诱因107例(81.06 %),包括劳累、活动、用力排便、情绪激动、饮酒等。头痛起病103例(78.03%)。头晕或眩晕起病16例( 12.12%),其中≥60岁患者有47例(35.61 %)。伴恶心呕吐113例( 85.61%)。不同程度意识障碍98例(74.24 %),并有上消化道出血13例。痫性发作17例。全部病例头颅CT扫描,提示SAH 106例,CT正常26例(腰穿证实为SAH)。83例行DSA检查,阳性67例(80.72%),正常16例。查出动脉瘤49例,均为囊性动脉瘤。其次为血管畸形3例、脉管炎6例、脑动脉粥样硬化8例、烟雾病1例。
2.护理
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。根据患者不同层次、不同文化、不同要求, 做好心理指导, 讲解介入治疗目的和意义、方法、手术过程及以往成功的病例, 大约费用。告知患者注射造影剂时可能出现突感头发热、心悸等症状是正常现象, 造影后很快消失, 不必紧张后很快消失, 不必紧张。
2.1.2 术前准备。①术前常规检查。包括心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能及胸片检查,了解患者一般情况,防止术中发生意外。术前测血压及观察肢体功能及动脉搏动情况,以便术后进行对比。②术前常规做碘过敏试验,注射20 min 后观察,如无反应为阴性,将剩余的碘缓慢静推,期间应密切观察、询问患者有无心悸、恶心等不适,及时处理。③术前一天做好皮肤准备,双侧腹股沟备皮。备皮范围以脐以下,双大腿内侧上1/3 并保持皮肤清洁,预防术后感染。④术前4～6h 禁食、禁饮,以防止术中出现呕吐;并于对侧肢体建立静脉通道。⑤女性患者应避开月经期。由于术后患者需要肢体制动,术前排尿功能训练极为重要,可降低术后尿潴留的发生,训练前男性患者准备尿壶,女性患者准备女式便器,排便时应用屏风遮挡,保护患者的隐私,消除紧张心理。⑥常规准备以下药品,以便及时使用,如肝素钠注射液、钙离子拮抗剂、肾上腺素、尿激酶、地塞米松针及麻醉药品等。⑦保持病房安静,以保证患者充足的睡眠。
2.2 术后护理。
2.2.1 穿刺处护理。①造影完毕后,拔除导管鞘用手压迫穿刺点30 min,穿刺侧下肢伸直并制动24 h,禁止卷曲,用0.5 kg砂袋加压24h,观察局部有无渗血、瘀斑、皮下血肿形成,以免发生穿刺动脉出血而引起下肢循环障碍,每隔1h观察皮肤温度、色泽及功能情况、双下肢足背动脉搏动,观察24 h 与术前相比较,如有肢体疼痛、麻木、足背动脉搏动减弱,可松解压迫包扎的敷料,如症状无改善,及时通知医生处理。本组83例患者中无1例发生穿刺部位皮下出血和血肿。②患者咳嗽、大小便时用手压迫穿刺点,防止出血并协助做好生活护理,防止穿刺口污染。
2.2.2 病情观察。①术后患者回病房后,绝对卧床休息,取仰卧位,头部略高,以利于改善脑部血液循环,减轻头疼。应使用心电监护仪,监测生命体征、血氧饱和度及心电图等。②严密监测患者的意识状态、生命体征等变化,及时做好记录,并注意观察患者的语言、肢体功能及感觉情况,发现异常及时通知医生处理。本组有3例术后出现精神异常,胡言乱语,躁动不安,给予联合氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加入0.9%生理盐水50ml微量泵入或者苯巴比妥那0.1g肌肉注射。加强探视护理,精神症状持续1～2天缓解。预防脑水肿,甘露醇不仅可脱水、降低颅内压, 还可以增加脑血流量, 保护脑组织。术后颅内压增高和原有高血压者应保持较高血压水平, 以提高脑灌注压, 满足患侧脑组织供血。根据病情按医嘱静滴20%甘露醇125 ml,q12h―q6h。③术中大剂量造影剂应用,通过肾脏代谢,术后记录患者排尿情况,及时监测肾脏功能防止肾衰。④术后预防性地应用解除血管痉挛药物,我们使用尼莫同50mg微量泵输入,严格控制速度,同时监测血压的变化,防止血压忽高忽低,将血压控制在正常水平。⑤观察皮肤黏膜及牙龈有无出血,有无便血、血尿等,各种穿刺后按压时间延长。适度活动肢体,避免深静脉血栓形成。
2.2.3 一般护理。①加强基础护理,保持呼吸道通畅,遵医嘱给予氧气吸入;保持口腔及皮肤清洁,预防压疮及肺部感染。②饮食护理,术后4～6h后进食,由流质过渡到普通饮食,避免进食牛奶、甜汤等以防胀气;并鼓励患者多饮水,促进造影剂的排出。③活动指导:术后绝对卧床24h,期间每2小时按摩一侧肢体,防止静脉血栓形成,对侧肢体可自主活动,24h后无异常去除加压包扎,穿刺点常规消毒,纱布覆盖。患者可适度在床上活动。
3.讨论
早期为SAH 患者行脑DSA 检查, 对病因诊断, 指导手术治疗, 防止再出血, 降低死亡率和致残率很有意义。脑血管造影术护理是介入治疗的重要组成部分,是保证手术成功、减少并发症的关键。护理过程中对病人的实施整体护理, 做好病人的心理护理及卫生宣传教育工作, 能解除病人思想顾虑, 使之放心主动地配合, 可确保脑DSA检查成功。护理人员应该掌握脑DSA 检查后可能发生的并发症的有关知识, 进行细致地观察及有效的护理,可减少和预防脑DSA 后并发症的发生。穿刺部位血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症,因此术后24h内护理观察的重点是术侧肢体末梢血运情况、有无水肿、穿刺点局部皮下有无淤血、血肿等以评价加压包扎的效果[4]。本组83例患者中无1例发生穿刺部位皮下出血和血肿。通过我科83例脑血管造影术的护理表明,术前充分的准备是减少不利因素的基础,术后精心护理是减少并发症预期的结果,以确保手术成功,保证患者安全。
参考文献
[1] Brilstra EH, Rinkel. GJ. Algra A. et al. Rebleeding secondary ischemia and timing of operation in patients with subarachnoid hemorrhage. Neurology. 2000. 55: 1656-1660.
[2] Roos YB. De Haan RJ, Beenen LF, et al. Complications and outcome in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a prospective hospital bosed cohort study in the Netherlands. J Neurocl Neurosurg Psychiatry. 2000. 68:337-341.
[3] 魏涛,张青山,曹驰.自发性蛛网膜下腔出血脑血管造影及介入治疗的临床应用[J]. 实用医技杂志,2005,12(7):1692.
[4] 王设霞,王红娟. 全脑血管造影术患者的护理体会[J]. 实用神经疾病杂志, 2005,8(2): 111.
(作者单位:福建省立医院第21区神经综合科 350001)
