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1 病例资料� 患者,男性,62岁,农民,因突然意识丧失1 min于2010年6月25日8时15分入抢救室。1 d前在劳动时自觉胸闷不适,休息后有好转,2 h前开始胸痛,伴有心难受、出汗,于是来我院就诊,在门诊一楼大厅等候我院一内科大夫(其亲属)问话过程中于8时14分突然问话不答、出冷汗、抽搐、意识丧失,急忙呼救,由急诊科护士吸氧后担架推入抢救室。既往有高血压、冠心病史10年,能参加一般劳动,否认有糖尿病史,无药物及食物过敏史。入抢救室后查体:意识丧失,颈动脉搏动消失,双瞳孔直径4.0 mm , 对光反射消失,心音呼吸音听不到,判断心脏骤停,立即心前区叩击,胸外心脏按压,频率100次/min,深度4~5 cm, 畅通气道,同时护士心电监护,显示为机-电分离波,立即电除颤360J(单向波),然后立即心脏按压,肾上腺素1 mg , 静脉注射,多巴胺100 mg 加入0.9%氯化钠溶液250 ml中静脉点滴[10 μg/(kg•min)],另一路0.9%氯化钠溶液500 ml静脉点滴,患者仍无反应,8:17出现室颤波,再次电除颤360 J,患者有呻吟,问话不答,呼吸弱,给予气管插管,患者不耐受,牙关紧闭,呛咳,拔出插管,管内有大量痰液,患者呼吸好转,心电监护有室性心律,四肢有活动,眼球转动,双瞳孔直径3.0 mm,对光有反应,心电频发室早,利多卡因100 mg 加入0.9%氯化钠50 ml静脉注射。8:19做全导心电图:II、III、aVF导联ST段抬高0.5~0.6 mV;V5、V6导联ST段抬高0.3 mV,频发成对室早,血压180/150 mm Hg,心率147次/min。诊断急性心肌梗死,提检血常规、生化、血凝、肌钙蛋白。8:25意识丧失,监护示室颤,电除颤360J1次,肾上腺素1 mg静脉注射,患者喊疼痛。8:30患者神志转清,能言语,血压150/120 mm Hg,联系心血管内科和介入科准备介入治疗。8:35给予10%氯化钾10 ml 加入静脉点滴,阿司匹林300 mg口服,波利维525 mg口服,心电监护频发室早、室性加速性心律,胺碘酮150 mg加入0.9%氯化钠20 ml静脉注射(时间大于10 min),以后500ug/min 泵入,盐酸哌替啶50 mg肌肉注射。8:45、8:49、9:00出现室颤,分别电除颤360 J后神志转清,病情好转。9:00血压87/57 mm Hg加快多巴胺泵入速度,以后根据血压调整。9:09复查心电:心率113次/min,II、III、aVF导联ST段抬高0.6 mV,V5、V6导联ST段抬高0.3 mV,心律规整。9:10患者有呕吐,呕吐物为少量胃内容物,给予胃复安10 mg肌肉注射。9:30病情稳定,患者意识清,能言语,血压120/90 mm Hg,心率110次/min,转介入室做造影准备介入治疗。实验室检查结果:血常规:白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均在正
常范围, 生化:糖 10.47 mmol/L, 尿素氮 9.30 mmol/L,肌酐 133.00 μmol/L, 其余正常。血凝:纤维蛋白原(FIB)5.0 g/L(2~4)g/L, 其余正常 , 肌钙蛋白小于0 ng/ml(正常0~0.04) 。9:50心内科医生给予经桡动脉行冠脉造影检查,显示右冠状动脉血栓阻塞,试图抽吸冠脉内血栓,但主动脉窦明显增宽,导引导管不能到位,血栓抽吸不成功,但造影显示,冠脉血流已TIMI3级,遂结束造影。入病房时患者血压97/63 mm Hg,心电图抬高的ST段明显回落,大于1/2,经综合治疗,病情稳定,6月26日复查尿素氮7.5 mmol/L,肌酐107 μmol/L,血压120/90 mm Hg,心率96次/min,窦性心律。患者存活,无后遗症。
2 讨论
2.1 在院内患者发生心脏骤停及猝死,主要为室颤,其次为心脏停搏及无脉电活动(机-电分离),心脏骤停发生时间越短(1~4 min)心肺复苏越容易成功。医务人员能否立即提供有效的基础生命支持对患者预后至关重要。有研究显示,在患者心脏骤停发生后的1 min内即开始基础生命支持可以将患者的生存率提高1倍。因此,要对医院的所有工作人员进行基础生命支持的培训,包括医生、护士、技术及行政人员。我院自2006年开始对所有人员每年进行一次培训;电诊科、彩超室、放射线科、CT科配备简易除颤器,对技术人员进行操作培训,有患者发生心脏骤停时立即心肺复苏、电除颤。
2.2 急诊科医护人员熟练心肺复苏、气管插管操作,四人一个小组,密切配合,电除颤、胸外按压、气管插管、静脉输液同时进行,免去因请麻醉科插管浪费宝贵时间。运送患者过程中要用除颤器、监护仪监护,路上发生猝死,立即除颤、心肺复苏,提高成功率。
2.3 在临床工作中我们体会到,眼见发生猝死,立即胸外心脏按压、电除颤,成功率高,如果心跳恢复,呼吸也随之好转;如果先气管插管,后心脏按压和除颤,浪费宝贵时间,成功率低。如果猝死时间长,先气管插管保证机械通气,提高血氧分压及血氧饱和度,畅通呼吸道,后心脏按压、电除颤,效果更好。
2.4 对心脏骤停的患者,心肺复苏时要注意脑复苏,因为脑组织对缺氧耐受性差,容易造成脑组织缺血坏死,抢救成功率低。
2.5 向社会推广普及心肺复苏知识,对社区、工厂、大商店、宾馆、车站、学校等人员进行培训,公共场所安装简易除颤器,人员学会使用应急处理,非常重要,因为很多猝死事件常发生在家里及公共场所,拨打120急救,再到医院时已远远超过4~6 min,患者已进入生物学死亡期,难以逆转。即使复苏成功,也可能是植物人。
