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1病例资料 患儿,男性,4岁3个月。主因颜面及双下肢水肿一个半月入院。患儿于入院前一个半月无诱因出现颜面及双下肢水肿,伴尿量减少,经对症治疗效果不佳,遂于1月前至石家庄市某医院住院治疗。临床诊断为“肾病综合征”,给予“苯丁酸氮芥(2 mg/d)、噻替派(10 mg/d)”等药物治疗共计14 d,期间未应用糖皮质激素,出院时水肿无减轻,复查“尿蛋白+++,潜血+”。入住我院时查体:贫血貌,双下肢轻度指凹性水肿;化验:血红蛋白89 g/L,红细胞2.87×1012/L,白细胞5.9×109/L,中性粒细胞4.3×109/L,血小板91×109/L,人血白蛋白19.6 g/L,尿蛋白+++,尿潜血+;肾病综合征临床诊断成立,但因存在贫血及血小板减少,不能除外由系统性红斑狼疮等导致继发性肾脏病的可能性,遂化验自身抗体,并停用苯丁酸氮芥及噻替派,予醋酸泼尼松30 mg/d及口服纠正贫血药物治疗。入院4 d后复查:血红蛋白73 g/L,红细胞2.42×1012/L,白细胞2.3×109/L,中性粒细胞1.1×109/L,血小板8×109/L,自身抗体均阴性,提示存在全血细胞进行性减少。因患儿既往曾应用苯丁酸氮芥、噻替派等细胞毒性药物,并已除外自身免疫性疾病,因此考虑为联合应用细胞毒性药物所致以全血细胞减少为主要表现的骨髓抑制。经过隔离观察、继续应用糖皮质激素、应用重组人促红细胞生成素(rhEPO)、重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)以及输注全血、血小板、口服中药等中西医综合治疗后,患儿化验指标逐渐好转。治疗两周后复查:血红蛋白106 g/L,红细胞3.32×1012/L,白细胞4.5×109/L,中性粒细胞1.9×109/L,血小板229×109/L,人血白蛋白29.6 g/L,尿蛋白阴性,尿潜血阴性。
2讨论
苯丁酸氮芥(chlorambucil)和噻替派(thiotepa)均为细胞毒性药物,常作为抗肿瘤药物和免疫抑制剂广泛应用恶性肿瘤、自身免疫性疾病和部分肾脏病的治疗[1]。而骨髓抑制是上述细胞毒性药物最常见的药物不良反应之一[2-3],可导致白细胞减少、中性粒细胞减少,亦可出现血小板减少和贫血,而同时导致全血细胞减少的病例较少见。同时联合应用两种或两种以上的细胞毒性药物可增加严重骨髓抑制等不良反应的发生率和严重程度,因此,在临床应用中更需要加强相关监测[4]。一旦发现由细胞毒药物导致的骨髓抑制副作用,应依据严重程度采取相应的处理,防止药物不良反应进一步恶化。
本例患者临床诊断为肾病综合征,在治疗过程中由于联合应用了大剂量的苯丁酸氮芥和噻替派,导致了以全血细胞减少为主要表现的严重骨髓抑制。入住我院后,立即停用相关药物,经过隔离观察、预防感染、应用糖皮质激素、重组人促红细胞生成素、重组人粒细胞集落刺激因子以及输注全血、血小板等综合治疗措施后,结果患儿血常规恢复正常,提示骨髓抑制缓解,同时肾病综合征也达到临床缓解。
本病例提示我们:①在治疗小儿肾病综合征时,应严格掌握免疫抑制剂的临床应用指征,没有应用糖皮质激素时应尽可能避免单用或联合应用细胞毒性药物,以免造成严重的药物不良反应。②在临床工作中,要熟知每一种常用药物,尤其是细胞毒性药物的不良反应,在应用过程中应加强包括血常规、肝功能等指标在内的实验室指标监测,一旦出现不良反应,可及时发现,早期治疗。③对于业已出现的全血细胞减少等药物不良反应,应及时采取正确的综合治疗措施,包括停用相关药物、应用糖皮质激素、输血等措施,同时防止出现不可控制的重症感染和消化道出血等严重并发症。经过系统治疗后,大多数患者的骨髓抑制可以得到恢复[5]。
参考文献
[1]全美盈,李响,高志冬,等.免疫抑制药物在治疗肾小球肾病中的应用进展[J].实用药物与临床,2007,10(4):240-243.
[2]Vandenberg SA,Kulig K,Spoerke DG,et al.Chlorambuciloverdose:accidental ingestion of an antineoplastic drug[J].JEmerg Med,1988,6(6):495-498.
[3]Hollister D Jr,Coleman M.Hematologic effects of intravesicularthiotepa therapy for bladder carcinoma[J].JAMA,1980,244(18):2065-2067.
[4]钱新华,张能芳,高凌.抗肿瘤药物的治疗监测[J].江苏药学与临床研究,2003,11(6):36-38.
[5]黄德龙,颜华水,李伙兰.中西医结合治疗抗肿瘤药物致骨髓抑制副作用112例[J].福建中医药,1999,30(1):20-21.
(收稿日期:2009-07-30)
