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【摘要】 目的 探讨前置胎盘的病因、临床表现及处理方法。方法 本文52例前置胎盘中经B超检查确诊的有39例占75%,经阴道检查及查体诊断有13例占25%,本文52例前置胎盘出生儿有54例(双胞胎两例);结论 加强孕期保健宣教,减少发病的高危因素,对前置胎盘患者进行早期诊断和治疗,可降低前置胎盘的发生率和死亡率。
【关键词】 胎盘前置;产科
前置胎盘是妊娠后期无痛性阴道流血为特点的较严重的出血性疾病,妊娠28周后胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处,位置低于胎儿之先露部,称为前置胎盘,是晚期妊娠出血的主要原因之一,如处理不当,可能危及母儿生命[1]。
1 资料与方法
2005～2008年本院总分娩人数3421人,其中前置胎盘52例,20~26岁6例(12%),27~31岁9例(15.8%),32～36岁17例(34.2%),37～42岁19例(38.2%);初产17例(34.2%),经产35例(65.8%);流产史39例(73.7%),包括人流、流产清官、引产。其发病率为0.75%与国内文献报道稍低。
本文52例前置胎盘中经B超检查确诊的有39例占75%,经阴道检查及查体诊断有13例占25%。前置胎盘的分类是确认前置胎盘后处理分娩时的, 宫颈内口与胎盘附着程度来分类的。52例中中央行前置胎盘有12例占23.46%。部分前置胎盘24例占46.15%.边缘性前置胎盘16例占30.77%。
2 结果
2.1 前置胎盘发现时的胎龄与分类之间的关系 本文52例中孕24～29周被发现的7例均是中央性前置胎盘,29~33周分娩的9例中有5例中央性前置胎盘。其余都是部分性前置胎盘,34周～36周分娩者21例中,部分性前置胎盘者有20例。>37周分娩者l5例均有边缘性前置胎盘,胎龄与前置胎盘之间有密切的相关关系。
2.2 胎次及流、孕产等因素与前置胎盘关系 本文52例初产妇有25例占48.08%,经产妇27例占51.92%,经统计学处理无明显差异P0.01)。
2.3 前置胎盘的分娩方式与出血量 本文12例中央性前置胎盘均作剖宫产手术,部分性前置胎盘24例中22例也做下段剖宫产手术,其余2例做古典式切口,边缘性前置胎盘子宫下段剖宫产10例,经阴道分娩6例。本文出血量是按容积法做的。52例前置胎盘分娩中出血量平均823.42 ml其中最多的有4000 ml。最少者有350 ml,少于400 ml有8例,400~1000 ml有29例,大于1000 ml的有15例。
3 讨论
上述病因均可损伤子宫内膜,引起子宫内膜炎或萎缩性病变,致底蜕膜发育不良,血液供应不足,胎盘为摄取足够营养而扩大面积伸展到子宫下段至宫颈内口;加之受精卵抵达子宫腔时,其滋养层尚未发育到着床的阶段而继续向下游走到达子宫下段;前次剖宫产疤痕妊娠可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移,均可发生前置胎盘。多胎、胎儿过大使胎盘面积过大,副胎盘造成总面积过大,也是发生前置胎盘的原因。
对于术中发生的出血,采取积极防治措施:①结合术前B超及术中子宫下段血管分布情况,以尽可能避开胎盘血管;了解胎盘附着部位,一般采取子宫下段横切口,尽量避开胎盘位置,不能避开时,将胎盘“开窗”,边切断胎盘,边用无齿卵圆钳夹住边缘控制出血,迅速破膜娩出胎儿;②胎儿取出后,宫体肌注催素针20 IU,静脉给予催产素针20 IU,迅速用手顺时针方向剥离胎盘。另外可采用宫体注射欣母沛250 μg,以预防宫缩乏力性出血;③胎盘、胎膜娩出后迅速按摩子宫,促宫体收缩;④对于胎盘剥离面的活动性出血,以纱垫填塞压迫止血,检查纱垫压迫的胎盘剥离面,有活动性出血时,采取1号铬制肠线“8”字缝扎,必要时结扎子宫动脉或髂内动脉,观察无出血后,迅速缝合子宫切口,尽快恢复子宫的完整性以利宫缩;⑤经上述积极处理胎盘剥离面仍渗血不止采取官腔填塞纱条。术后给以抗生素和宫缩剂,严密观察阴道出血情况,术后24 h或是48 h后经阴道取出纱条;⑥经前述处理除采取宫腔填塞纱条,还可采取B-Lynch缝合术[2]。将子宫提出腹腔,用2号铬制肠线从子宫下段切口右侧中外1/3交界处,距离切缘2～3 cm处进针,经过宫腔由切口上缘2.3 cm处进针;缝线绕过右侧子宫底中外1/3交界处,折向子宫后壁右侧宫骶韧带的上方,相当于前壁切口水平进针,从官腔内出针,又经过宫腔于子宫后壁左侧宫骶韧带上方进针;向上绕经左侧宫底中外1/3处,折向左前壁切口上方2～3 cm处进针,于切口下缘与右侧进针同一水平出针。然后小心、缓慢、逐渐拉紧肠线,同时助手于子宫体加压,使子宫呈一纵向压缩状后打结。检查止血完好,将子宫放入腹腔,子宫无出血后,再常规缝合子宫切口。
凶险型前置胎盘致胎盘粘连和植入的增加是引起产后出血的主要原因,同时子宫下段收缩欠佳也加剧了产后出血的发生。凶险型前置胎盘高胎盘植入率和产后大出血发生率不容忽视。术前积极做好备血工作,在医患沟通中应强调该疾病的危害性,做好思想准备、告知应对措施,术中警惕胎盘植入及产后出血的发生,必要时及时行全子宫切除术以挽救孕产妇生命。因为胎盘植入子宫下段蜕膜,甚至达到切口肌层,所以,孕期胎盘不会发生剥离,也不出血,故更应警惕。
参 考 文 献
[1] 李国华.用不同方法处理前置胎盘临床分析.中华临床医学研究杂志,2008,14(12):1150.
[2] 郭群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用.实用妇产科杂志,2008,24(2):83-84.
