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重症复合伤伤情重,病情变化快,合并休克及衰竭多,症状、体征出现早晚不一,诊治复杂,稍有延误就会造成死亡。因此提高复合伤的治愈率,减少并发症,降低死亡率对于每一位普外科的临床医生来说都是至关重要的。现将内蒙古自治区通辽市科尔沁区第一人民医院普外科对临床救治病例的诊治总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1月至2010年1月本院共收治交通肇事所造成的重症复合伤患者55例,酗酒打架5例,坠落伤7例、刀砍伤2例。男59例、女10例,年龄最小10岁,平均33岁,受伤后就诊时间20 min~5 h。
1.2 伤情统计 本组患者闭合骨折6处,开放骨折8处,外伤性截肢1例。颅脑损伤11例(脑挫伤3例、开放性颅骨骨折2例、硬膜外血肿2例、蛛网膜下腔出血2例、骨盆骨折2例)。腹腔脏器损伤分别为:肝破裂5例、脾破裂51例、肠破裂8例、肾破裂5例。伴失血性休克的5例。合并胸部损伤6例(合并血气胸3例、气胸2例、血胸1例)。
1.3 治疗
1.3.1 积极抢救生命 所收治69位患者,入院时均是伤情重、病情复杂,作者采取了①保持呼吸道通畅,及早地改善缺氧状态:迅速及时清除口鼻腔及呼吸道痰液、血液及异物,以保证足够的氧气供给;②迅速建立静脉通道,达到早期快速扩容的目的,严重复合伤常伴有不同程度的休克,往往是创伤性休克和失血性休克两者兼有,实质有效循环血量减少,为保证重要脏器血液供应,输液要建立两条或两条以上的静脉通道,必要时加压输液或输血。以保证足够的液体输入。对有脑、胸、腹损伤的患者,使用警惕时应避免过量、过快,以免发生肺、脑水肿及左心衰,注意监测中心静脉压和心率、血压、血氧饱和度等生命体征的变化,抗休克的同时做好术前准备,对合并脏器破裂出血给予相应的处理,否则休克难以纠正。
1.3.2 合并脏器损伤的处理 ①合并颅脑损伤的处理:作者通常在第一时间给予20%甘露醇静脉滴注或人血白蛋白静脉滴注从而防止脑水肿的发生。本组中11例均给予上述处理,为患者进一步手术治疗打下良好的基础;②对合并胸部损伤的处理:根据患者胸部损伤的情况通常采取半坐位行呼吸机辅助呼吸,若血气胸必要时采取胸腔闭式引流术,对胸腔内严重脏器损伤的可行开胸作相应的处理;③对腹部、盆腔以及腹膜后脏器损伤的处理:此处的损伤多半有不同程度的低血容量性休克,腹肌紧张也是常见的表现,因此作者常规监测血压、补充血容量同时做腹腔穿刺和床头B超,明确诊断率95%。
2 结果
本组患者经过抢救无效死亡3例,占4.3%,抢救成功66例,成功率95.7%。
3 讨论
3.1 院前院内相结合 由于医院的急诊科承担着部分120的院前急救工作,因此院前的急救工作对院内的急救工作来说尤其重要,也是抢救成功的关键所在,作者在这方面加强了急救的培训,使每1位急救人员来到现场,通过有效的查体,在最短的时间里判断出患者损伤的部位和危及生命的因素,做到确保其生命安全的前提下不再因为急救而出现第2次损伤,同时为院内的近一步抢救做好基础工作。
3.2 积极抢救生命 所收治的69例复合伤,伤情重、病情复杂,作者采用迅速全面重点检查与问诊,及时发现危及生命的隐蔽的脏器损伤,动作轻快,避免一切不必要的检查和刺激伤体,争分夺秒地实施抢救工作。如迅速止血、输液、输血、保持呼吸道通畅,固定伤体,预防和纠正休克,为进一步治疗创造条件。不要轻易放弃抢救,如作者抢救的一位患者系重度复合伤,血压已降至40/18 mm Hg,边抗休克边开腹手术探查。打开腹腔,探查发现左半肝严重挫裂伤,部分肝组织游离;右后叶肝组织也有4.0 cm的挫伤;胃壁二处挫伤,长度分别为6 cm和4 cm,9 h手术成功患者转危为安,统计患者失血量总计约4000 ml,术中输入悬浮红细胞28 U(5600 ml),其他晶体、胶体液总量约12 000 ml。
3.3 积极处理创伤 本科坚持争分夺秒抢救,对生命垂危的患者,轻不言弃。抓住威胁生命的主要矛盾,分清轻重缓急,特别注意生命体征的变化,在纠正休克的同时,给与清创、减压、复位内固定和内脏损伤的处理。如:本组有1例患者系车祸致四肢及骨盆多出骨折,其中髂静脉丛也遭到损伤,积极抗休克治疗,血压不见回升,作者采用介入的办法堵塞了出血的血管,使休克得以纠正,赢得了进一步手术的机会。因此作者认为在抗休克的同时积极清创有以下优点:①清除休克的根源,缩短抗休克的同时,也就减少DIC的发生;②创面新鲜处理:对创面的恢复、功能的恢复均优于延期处理。
3.4 预防并发症 严重创伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能衰竭均是导致死亡的重要原因。肺挫伤、颅脑损伤、腹部损伤、休克、过量的输液等均与ARDS有关。同时脑疝、应激性溃疡也不能忽视,为预防脑疝作者的经验是:①控制补液量:每日在50 ml/kg以内;②同时应用脱水剂;③有手术指征者应尽快手术开颅窗减压。为防止应激性溃疡的发生,作者及早应用抗酸药物,抑制胃酸的分泌,保护胃黏膜。不能及时有效的纠正休克,导致出现DIC和多器官功能衰竭,最后死亡。本组死亡病例中有3例,虽然伤情严重是死亡的重要原因,但分析抢救过程,多少存在着未能及时有效地阻止并发症的发生是其根本原因。
