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【摘要】 目的 探讨Pilon骨折并发腓骨骨折的手术治疗效果。方法 回顾分析25例患者临床资料。结果 腓骨外侧手术切口长0�5～0�7 cm;术中出血2～4 ml;平均手术时间15 min。术后随访6～24个月,术后2～3个月患者症状基本缓解并下床活动;腓骨骨折全部获得骨性愈合,时间4～10个月。本组无伤口感染、皮肤坏死的病例,未出现骨不连、骨折愈合延迟病例。按照Johner�Wruhs评价标准,本组25例中,优13例,良10例,中2例。结论 应用TEN弹性髓内钉治疗Pi�lon骨折并发腓骨骨折手术安全可靠,无并发症发生,效果满意。�
【关键词】
Pilon骨折;腓骨骨折;手术治疗
传统治疗并发腓骨骨折的Pilon骨折常采用暴露腓骨的后外侧切口和胫骨的前内侧切口,但常常出现的软组织并发症,故选择一种能减少创伤、减少软组织并发症又能使Pilon骨折并发腓骨骨折达到功能复位固定的方法是关键��[1]�。我院自2009年1月至2010年6月应用TEN弹性髓内钉治疗25例Pi�lon骨折并发腓骨骨折患者,分析总结如下。�
1 资料和方法�
1�1 一般资料 本组25例,其中男15例,女10例;年龄37～72岁。左侧15例,右侧10例。致伤原因:交通事故伤19例,高处坠落伤3例,生活伤3例。采用Ruedi�Allgower分型:Ⅰ型15例,Ⅱ型5例,Ⅲ型5例。受伤至手术时间8～15 d。�
1�2 手术方法 麻醉显效后,患者取仰卧位,于外踝尖近端1 cm处作0�5 cm纵切口,开口器开口后运用2～3 mm的TEN弹性髓内钉从开口处插入。闭合复位骨折端后将髓内钉从骨折远端逆行插入骨折近端,如复位困难可以骨折端为中心作2～3 cm的腓骨外侧纵切口,暴露骨折端后予复位再将髓内钉插入,最后折弯剪短钉尾,埋于皮下。如腓骨为严重的粉碎性骨折无法复位并维持长度可先复位固定胫骨远端骨折,然后再复位固定腓骨骨折。胫骨骨折于MIPPO技术下行有限切开复位锁定钢板内固定,胫骨下关节面塌陷者加用植骨治疗。�
1�3 术后处理 术后予甘露醇脱水、并予患肢抬高使肿胀消退。术后3 d行踝、膝功能锻炼,术后6周摄片视骨痂生长情况决定是否进行部分负重练习行走。然后每月复查踝关节正侧位片,同样视X线随访结果以确定完全负重时间。�
2 结果�
腓骨外侧手术切口长0�5～0�7 cm;术中出血2～4 ml;平均手术时间15 min。术后随访6～24个月,术后2～3个月患者症状基本缓解并下床活动;腓骨骨折全部获得骨性愈合,时间4～10个月。本组无伤口感染、皮肤坏死的病例,未出现骨不连、骨折愈合延迟病例。按照Johner�Wruhs评价标准,本组25例中,优13例,良10例,中2例。�
3 讨论�
3�1 TEN弹性髓内钉的优点 Pilon骨折伴腓骨骨折固定与双踝、三踝骨折固定不同,前者轻度的旋转不稳定是可以接受的,而后者要求旋转的绝对的稳定。TEN弹性髓内钉治疗Pilon骨折并发腓骨骨折的优点:手术采用从外踝尖近端1 cm处作0�5 cm纵切口并通过闭合复位然后插针,对骨及周围软组织影响小,具有微创性,减少了皮肤的坏死率;TEN的尾部制成喙突状或者钩状,这可以使得在插入时弹性钉能很容易沿着骨干的内表面滑行��[2]�;当腓骨骨折远端插入TEN后,可以利用TEN的尖端来作骨折端的间接复位;骨折端的稳定是相对稳定的固定,肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动,有利于骨痂形成;弹性钉取出简单,仅于原切口做切口,拔出即可。�
3�2 术中注意事项 TEN的手术适应证是长骨干的横形、短斜形和短螺旋形骨折,TEN固定的缺点是控制骨折端旋转能力不足。在治疗斜形骨折,特别是大斜形骨折时不能很好地控制纵向移位,对于有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不用。因此对Pilon骨折并发的纵向稳定不足的腓骨骨折用TEN治疗后应石膏固定几周,防止成角畸形或缩短移位;如强调闭合手术,不顾骨折的具体情况,行反复闭合复位,反而会加剧骨折部位的软组织创伤,干扰骨折愈合过程。对难以闭合复位的骨折可以在骨折端作一小切口,用小的持骨器协助复位近折端,以帮助髓内针顺利穿越骨折端;由于腓骨的髓腔狭窄,同时仅使用1根弹性钉,选用的弹性钉的直径一般是髓腔的60%,一般选用直径2�0～2�5 mm的TEN插入时较顺畅;弹性髓内钉尖端通过骨折部位以后,向上必须插入至腓骨的近侧干骺端的松质骨中,髓内钉在干骺端正确的着床对良好的稳定至关重要��[3]�。同时要保证在近骨折端,弹性髓内钉钩状尖端朝向内且必须保持在冠状位,从而使胫腓骨间膜紧张,有利于骨折复位;可通过向上叩击足跟来消除腓骨骨折端分离及增加固定后的稳定性。通过本组观察,应用TEN弹性髓内钉治疗Pi�lon骨折并发腓骨骨折手术安全可靠,无并发症发生,效果满意。�
参 考 文 献�
[1] Michelson J,Moskovitz P,Labropoulos P�The nomenclature for in�tra�articular vertical impact fractures of the tibial plafond:Pilonversus Pylon�Foot Ankle Int,2004,25(3):149 150��
[2] 孙辽军,陈华�延期锁定加压接骨板加植骨治疗高能量Pilon骨折�中国骨伤,2009,22(1):56��
[3] 白玉,李兴华,卢中道,等�钉板内固定结合AO外固定架治疗复杂Pilon骨折�中国骨伤,2007,20(4):279�
