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[摘要] 目的：探讨损伤控制性外科（DCS）技术治疗急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）的围术期护理经验和效果。方法：对本院普外科2006年7月～2011年1月收治的46例急性化脓性梗阻性胆管炎患者，实施损伤控制性手术的围术期护理进行回顾性分析。结果：本组患者实施DCS治疗期间，没有发生致死性低体温、凝血障碍及严重酸中毒，护理效果良好。结论：加强急性化脓性梗阻性胆管炎损伤控制性手术患者的早期复苏、监护与护理，是患者顺利进行确定性手术的保证。
[关键词] 急性化脓性梗阻性胆管炎；损伤控制；护理；外科治疗
[中图分类号] R657.4+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）08（b）-176-02
Acute suppurative obstructive cholangitis treatment for patients with damage control surgical care
LIAO Guihong, DENG Huizhen, SU Fengchun
Liuzhou Medical College Nursing, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Liuzhou 545005, China
[Abstract] Objective: To discuss the nursing experience and effects in the perioperative nursing of the damage control surgery (DCS) curing the acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC). Methods: Retrospective analyzed 46 cases AOSC patients from July 2006 to January 2011 in the general surgery of the hospital, all patients were given conducted the perioperative nursing of damage control operation. Results: In the DCS period, there was no fatal hypothermia, coagulopathy or severe acidosis occurring to the group of patients. Good nursing effects were obtained. Conclusion: It is guarantee of conduction assured operation for AOSC and DCS patients to enhance the early recovery, tutelage and nursing.
[Key words] Acute uppurative obstructive cholangitis; Damage control; Nursing; Surgery treatment
损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）目前作为一种处理复杂外科问题应急分期的方法，是近年来日益受到重视的外科处理原则[1]，近年来， DCS技术逐渐在非创伤重症患者的救治中被普遍采用。本院2006年7月～2011年1月，采用DCS原则治疗急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）46例，疗效满意，现将围术期护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例患者均为本院2006年7月～2011年1月，采用DCS原则治疗急性化脓性梗阻性胆管炎患者，其中，男16例，女30例。年龄35～83岁，平均55岁，其中60岁以上29例。病因：单纯肝外胆管结石7例；肝内外胆管结石29例（3例并发肝脓肿）；胆道术后致胆管或吻合口狭窄6例；胆道蛔虫2例；壶腹周围肿瘤2例。查阅46例研究对象病历资料显示其中有13例患者存在有胆道手术史，18例患者存在高血压、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病、陈旧性心肌梗死等内科疾病并发症，18例患者在术前发生休克。
1.2 方法
临床实施DCS可分为三个阶段：根据患者病情行初始简化手术阶段，可包括控制出血及感染，同时进行胆道引流[2]；其次ICU复苏阶段；再次确定手术阶段。本组46例均积极选用适宜的DCS方式治疗，其中29例行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术；7例行十二指肠乳头切开并取出肝外胆管结石；10例急诊行B超引导PTCD术，入院到手术的时间为0.5~8.0 h。所有患者均在术前给予胃肠减压和抗感染等预防处理。首先对18例休克患者进行复苏、改善微循环、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、与此同时积极进行各种术前准备，18例接受再次确定性手术。
2 结果
本组46例患者中，其中44例治愈（占95.65％）、1例肝内外胆管结石患者因其他原因放弃再次手术出院（占2.17％）、1例合并肝硬化失代偿期的肝内外胆管结石高龄患者死亡（占2.17％）。所有患者均完成DCS治疗，未出现与DCS源性并发症。使用抗生素5～19 d，住院8～21 d，统计显示术后15例患者出现并发症（占32.61％），其中8例为肺部感染、5例为切口感染、3例为术后胆道残余结石、1例为切口全层裂开、1例为膈下脓肿。
3 讨论
3.1 治疗原则
AOSC患者多有胆道疾病史或胆道手术史，发病急剧，病情进展快，并发症严重[3]。目前对于该病的治疗原则是以紧急手术胆道减压、解除胆道梗阻和保证其充分引流为主。临床研究表明在全身或是局部恶劣条件及应激环境中，机体往往对于手术和麻醉的耐受性下降致使急诊手术安全系数降低（据相关数据显示其死亡率可高达50%），因此这样常常为探查和处理肝胆管、肝脏病变造成一定阻碍作用，所以导致患者多需二次手术[4]。鉴于此种情况，查阅大量资料及结合临床发现：无论是腹腔脏器的严重损害、还是多器管损伤和出血等严重创伤以及各种危重症的治疗均属于和适用于损伤控制理论范畴[5]。例如危重症者出现严重生理功能紊乱和机体代谢功能失调概率较大，所以如果患者发生体温较低、凝血功能障碍和酸中毒等迹象（死亡三联征），提示医生此时患者往往对长时间手术不能够耐受，因此导致患者常常不能进行相应手术治疗。而损伤控制性外科理论则认为，为了提高诸如严重创伤等危重症者治疗成功率，医生应该根据患者创伤或是病情的严重程度以及结合患者对手术的耐受性等综合性因素给予分期治疗的措施；尤其是在紧急治疗处理时，首当其冲的是遵循简单、有效的原则进行处理，从而保证以最大程度地降低内环境紊乱对机体的损害，提高手术成功率，进而在患者病情稳定后给予二期确定性手术。
3.2 正确选择处理方式
由于AOSC病因的多样性，一旦疾病得以明确后可积极根据其指征给予DCS，但应注意决策勿犹豫和过度复苏治疗，以免延误患者病情。然而为了避免二次手术，部分外科医生在行急性胆管炎手术时实施了比如术中胆道造影、肝叶切除、胆肠吻合、经胆道镜反复取石等过度操作和较为复杂的手术，以上方法不仅能够导致手术并发症发生率和死亡率增高，同时还可引起此次手术的不彻底而造成二次手术的发生。
3.3 护理实施
复苏护理在AOSC实施损伤控制外科治疗中尤为重要，根据患者具体情况，制定出整体的护理计划，重视患者的术前病情评估，术后引流管的护理和医疗安全，实施个体化护理服务，达到提高治疗效果的目的。
3.3.1预防死亡三联征AOSC合并休克时，患者的初步控制性治疗主要是抗休克、改善微循环；DCS完成后胆道梗阻已基本解决，通过维持血流动力学稳定、复温、纠正代谢性酸中毒、纠正凝血功能障碍等一系列护理措施，患者一般能安全度过围术期。
3.3.2 有效抗感染及保持胆道引流管通畅护士正确采集胆汁标本和血标本，并及时送检。正确执行医嘱，合理使用抗生素。对于放置外引流管的患者在引流通畅后固定引流管，尽可能的吸尽脓性胆汁和造影剂，然后反复给予100 ml 0.9%氯化钠溶液加100 ml甲硝唑溶液对胆道进行缓慢冲洗（为了防止胆汁内细菌进入血液而造成全身严重感染，所以此时应注意要保证压力要小、冲注速度要缓慢等[6-7]），每日冲洗胆道2~3次直至胆汁透明为止。
3.3.3 加强并发症的防治早期以预防应激性溃疡、创伤性或是胆源性胰腺炎发生为主，另外由于部分患者常存在多种慢性疾病，因此对于此类人群应加强监护、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、加强营养支持、控制血糖、预防肺部感染、改善心肾功能，同时在患者身体条件允许的情况下鼓励患者早期下床活动，使患者能够平稳、安全地度过DCS围术期，而为再次确定性手术奠定基础。
[参考文献]
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[2]杨帝宽,刘衍民,冯钢,等.经皮肝穿刺胆管引流联合腹腔镜微创治疗急性梗阻性化脓性胆管炎(附12例报告)[J].中国内镜杂志,2006,12(2):169-171.
[3]熊云新,李津,孙田杰.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:246.
[4]戴睿武,田伏洲,王雨,等.急性化脓性梗阻性胆管炎实施损伤控制性外科治疗[J].中国实用外科杂志,2009,29(1):78-80.
[5]Valdes-Lias R,Acute cholangitis.How do I treat it?The endoscopist [J].Rev Gastroenterol Mex,2007,72(suppl 2):132-139.
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[7]吴庆娜,王淑华.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下鼻胆管引流术再梗阻及感染的护理预防对策[J].临床和实验医学杂志,2006,5(7):1059.
（收稿日期：2011-07-05）
