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摘 要：目的：探讨肝叶（段）切除术治疗肝内管结石的疗效。方法：对肝内胆管结石采用肝叶切除术，手术方式包括：右半肝切除、肝方叶切除术、左肝外叶加右肝段切除术、左半肝切除术和右后叶切除术。结果：无手术死亡，肝内胆管结石残留12例，残留率约11%。结论：肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的理想方法，结石残留率低，肝叶（段）切除术是目前治疗原发性肝内胆管结石症的理想术式。�
关键词：肝胆管结石；肝叶切除术；治疗效果�
中图分类号：R575.6+2文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）07-076-02��
原发性肝胆管结石的治疗仍是肝胆外科的一大难点。肝内胆管结石在我国东南沿海地区发病率较高，占胆石症病例的20%~25%［1］。近年来，随着影像学的发展及手术技术的提高，对肝内胆管结石的诊治有了长足进步，左肝外叶切除已成为治疗左肝内胆管结石的标准术式［2］。我院自1989~2007年采用彭氏刮吸法行肝叶切除术治疗的肝内胆管结石102例，取得了效果良好。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料�
本组共102例患者，其中男性45例，女性57例，年龄29～87岁，平均43.6岁，病程2月～25年。既往有胆道手术史35例(2次或2次以上胆道手术史9例)；其中行单纯胆囊切除术10例，胆总管切开取石术15例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术９例，胆总管十二指肠侧侧吻合术1例。左肝内胆管结石62例，右肝内胆管结石22例，左右肝内胆管结石18例；同时合并胆囊结石23例；同时伴有左肝管狭窄28例，右肝管狭窄11例，肝门部胆管狭窄8例。�
1.2 治疗方法�
本组均行手术治疗，手术方式包括：右半肝切除术、肝方叶切除术、左肝外叶加右肝段切除术、右半肝切除术和右后叶切除术。同时行胆管空肠Roux-en-Y吻合术１５例，其中7例行胆管整形术。�
2 结果�
102例患者无手术死亡。术后并发症29例，包括：切口感染10例，膈下脓肿3例，肺部感染9例，胆漏3例，上消化道出血2例，切口裂开2例。术后随访时间1年至5年，５例失访。经T管造影、支架管造影、B超证实有肝内胆管结石残留12例，其中左肝残石8例，右肝残石4例，结石残留率约11%。�
3 讨论�
肝内胆管结石合并胆管狭窄手术治疗以取净结石、解除胆管梗阻或狭窄、通畅引流为原则［3，4］。术前B超、PTC、ERCP、CT等影像学检查能了解肝内胆管结石及胆管狭窄部位、范围、程度，胆管扩张情况，肝内胆管有无畸形；同时测定肝、肾功能及其他必要项目，为制定合理的治疗方案提供依据［5］。术中可使用胆道镜、B超、术中胆道造影进一步明确肝内胆管结石位置、肝内胆管狭窄清况及结石是否取净［6，7］。�
肝叶切除术式的选择：由于病变的肝叶既是残留结石的所在，又是病变组织，只有切除病肝，，尤其是纤维化的萎缩肝叶，才能治愈肝内胆管结石。本组根据结石的分布，选择了以下几种术式：①结石位于左肝外叶者，行单纯左肝外叶切除术；②结石位于左肝者，若切除左肝外叶后通过断面能取尽结石，则行左肝外叶切除术，不能取尽者行左半肝切除术；③结石位于右肝者，行右半肝切除或结石所在的肝段叶切除；④左、右肝内均有结石者，在保证足够的剩余肝脏的前提下，根据结石的部位切除相应的肝叶或肝段，保留尽可能多的正常肝脏；术中可同时行胆道镜取石。使用的切肝器械为彭氏多功能手术解剖器(PMOD)，它集刮碎、钝切、吸引及电凝四大功能于一体，能解剖出肝内的每一根细小管道结构，解剖切割速度快，电凝准确，同步吸除刮碎的肝组织、积血、积液以及电凝产生的烟，保持手术野的清晰，切肝时间短，术中出血较少。肝内狭窄胆管的显露、切开及整形：狭窄的肝内胆管既影响术中取石，又影响术后胆道引流，导致结石残留与复发。本组有48例胆管狭窄，除已连同病肝切除者，有29例肝内狭窄胆管在显露后予以切开、整形。对肝内胆管的显露，主要采用三个途径：①解剖肝门。肝门部肝管位于肝蒂的前面，其后面依次为肝动脉及门静脉，三者被Glisson鞘包裹。由于左右肝管前面一般没有重要血管，肝动脉和门静脉都在其深面，所以从该径路解剖是安全的，是肝内胆管显露的首选途径。但要注意：左肝管横行部往往有一根血管在其表面跨过，多为肝中动脉的分支，偶尔是主干，若遇到直径超过0.5cm的动脉时，不要轻易结扎，必要时可先试阻断，观察肝实质有无色泽变化。解剖肝门时引起出血的主要原因是解剖平面不正确，解剖过深而进入了肝实质。用于吻合的胆管主要是左肝管，长度可达2～3cm，而右肝管仅0.5～1cm，所以当肝内胆管病变以左肝管二级分支为主时，仅解剖肝门部结构是不够的。解剖肝门主要的困难在于局部有炎症时方叶变得异常肥厚，显露肝门深部非常困难，因此手术时需要准备深拉钩，或行肝方叶切除；②切开肝中裂。此处肝实质中除肝中静脉外很少有重要血管跨过，在此解剖较安全。但根据浙江大学医学院附属邵逸夫医院的经验，沿肝中裂左侧1.5cm平面切开肝脏可避免损伤肝中静脉。对于局部严重炎症的二级肝内胆管结石，有时不得不行方叶切除。手术时应注意由浅入深、逐渐解剖；③切除肝方叶。方叶切除后，肝门的顶部全部敞开，易于达到左右肝管的二级分支，清除难以取出的结石，解除位置较深胆管狭窄。肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的理想方法，采用的刮吸法肝切除术能缩短手术时间、减少术中出血量、降低结石残留，是治疗肝内胆管结石较好的手术方法［8］。�
如何在肝胆管结石手术中掌握肝叶或肝段切除术的适应证，确定肝切除的范围，降低手术的风险，我们有如下体会：完善的术前检查和术中细致的胆道探查，特别是术中胆道镜探查对明确各种病理改变的范围和性质、确定是否切肝及切肝的范围等都具有十分重要的意义；肝切除范围以切除病灶和显露狭窄的胆管为度，规则的肝叶甚或肝段的切除往往是不必要的；鉴于左肝切除的难度和风险较小，即使双侧均有结石的病人，只要在左侧肝叶或肝段切除后，通过扩大左肝断面的胆管切口，能较好地显露右侧2~3级胆管的开口，常能经此处理右肝内胆管的病变，而不需再行右侧肝段的切除术；段前部切除是显露和处理肝门部胆管狭窄的良好途径，但遇有右后叶胆管狭窄时，即使完全切开右肝管，仍可能无法解除右后叶胆管的狭窄，盲目切开此处的狭窄段有损伤门静脉分支的可能，此时段切除是清除右后叶胆管病灶的唯一途径；合理应用胆肠吻合术十分重要，目前尚无很好的方法解决胆肠吻合术后的反流问题，因此在肝外胆管无严重扩张。直径（直径＜2cm）、Oddi括约肌功能良好的病人中，只要较彻底地清除肝内的病灶(包括结石)，简单的胆总管Ｔ管引流便可取得良好的疗效；但我们也发现另一些病人肝内胆管并无明显狭窄，而胆总管舒缩功能丧失和Oddi括约肌功能丧失可能是其发生肝内胆管结石的一个重要原因，在这些病人中，取尽结石后行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术往往即可取得满意的效果。�
参考文献：�
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（责任编辑：姜付平）
